心脏标志物在急性期心肌梗死的临床意义

王志萍

(新疆维吾尔自治区阜康市人民医院 新疆 阜康 831500)

急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性坏死的严重类型的冠心病,属于严重威胁人类生命健康的疾病。临床流行病学调查显示,我国冠心病发病率明显增加,急性心肌梗死的发病年龄呈显著地年轻化趋势,逐渐成为严重威胁人们生命的主要危险因素。然而AMI的疗效和预后与治疗开始的早晚密切相关。冠脉闭塞18min,心内膜下心肌细胞便出现坏死,闭塞3h后坏死区可以扩展至全层的2/3,闭塞4～6h即可引起透壁或几乎透壁性坏死。闭塞40min后再灌注,可挽救60～70%的缺血区域,闭塞3h后再灌注,仅可减少梗死面积10%～20%,6h后进行再灌注,几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。有研究表明,从症状发作到溶栓开始的时间与降低死亡率的关系十分明显;溶栓越早,心肌再灌注越早,心肌坏死量减少,预后越佳。近几年,随着溶栓治疗,急性经皮冠脉腔内球囊成形术(PTCA)以及急诊冠脉旁路移植术(CABG)的广泛应用,使得早期诊断显得尤为重要。

世界卫生组织(WHO)关于AMI的诊断标准为下述3个条件中至少符合2个:(1)缺血性胸部不适病史;(2)多次ECG记录有演变性变化;(3)血清酶学上升和下降的动态改变。资料显示,临床上AMI符合这3个标准的变异很大;仅约50%AMI患者有ECG的ST段特征性的弓背向上抬高和异常Q波出现,约25%缺乏典型的胸痛症状;有胸痛的症状,最后被确诊为AMI的病例中,有一半发病初期ECG没有典型的AMI表现。因此,临床上需要通过定时测定血清酶学指标来帮助AMI的诊断,并粗略估计心肌梗死范围,还可对AMI进行早期危险分层。

目前临床常用的血清酶有3种:(1)肌酸磷酸酶(CK);起病6h内升高,24h达高峰,3～4d恢复正常。(2)天门冬酸氨基转移酶(AST);起病6～12h后开始升高,24～48h达高峰,3～5d后降至正常。(3)乳酸脱氢酶(LDH);起病8～10h后开始升高,2～3d达高峰,持续1～2周恢复正常。这3种酶学检测,显然不能达到AMI早期诊断的要求,因此研究新的血清心脏标志物和快速全血床边检测(Pointofcaretest)方法,能够及时准确的反映心肌受损,减少实验室分析时间,尽快确诊AMI,具有十分重要的临床意义。

现常用的快速床边检测血清酶学指标有3种[1]:(1)肌红蛋白(Mb);Mb主要存在于心肌内,在AMI发病1～2h血清浓度升高,Mb半衰期仅为(8.9±1.5)min,持续时间0.5～1h,所以一次阴性结果不能排除AMI。由于Mb也来自横纹肌并受到肾功能的影响,其敏感性较高,但特异性较差,可以作为肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白I和T(cTnI和cTnT)的补充。优点是在血液中出现的早,早于CK-MB、cTnI和cTnT,因此可用于AMI的早期诊断,判断是否再灌注以及梗死范围的有价值的指标。(2)肌酸磷酸酶同工酶(CK-MB);在AMI发病3～4h后开始升高,100%敏感时间为8～12h,10～24h达到高峰。心肌损伤产生的CK-MB升高持续时间短,所以可从连续多次测得的数据予以判断。它的增高程度能较准确的反映梗死的范围,其高峰出现的时间是否提前,有助于判断溶栓治疗是否成功,故用于早期诊断AMI和早期确定再灌注是否成功“金指标”之一。CK-MB98%～99%存在于心肌内,少量存在于小肠、舌、膈肌、子宫和前列腺,故在心肌炎、心肌疾病、肝脏疾病、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可导致假阳性,因此其升高临床意义的评价还需要结合其他临床资料。(3)心肌特异性肌钙蛋白I和T(cTnI和cTnT);cTnT和cTnI在血中出现时间为2～4h,持续时间分别为5～10h和5～14h,100%敏感时间为8～12h,峰值时间为10～24h。cTnT10-14d降至正常,在肌营养不良、多发性肌炎及慢性肾功能不全患者血中可有不同程度的升高。cTnI仅存在于心肌内,且无其他亚型存在,分子量小于cTnT,7～10d降至正常,在诊断AMI的敏感性和特异性均达100%,但在早期诊断AMI方面的价值并不优于Mb或CK-MB。cTnI和cTnT对于心肌损伤的敏感性和特异性都较高,可能查出用CK-MB分析方法尚不能检出的心肌坏死,是目前诊断AMI最好的确定标志物。(4)心肌特异性肌钙蛋白I和T(cTnI和cTnT)。

在2007年NACB(美国临床生化科学院)医疗实践指南中,关于ACS(急性冠脉综合征)生化标志物的临床特性和应用,提出以下指导性建议(分类提要:Ⅰ类指具有证据,并公认实验处理有效。Ⅱa类指观点有分歧,但倾向于有用。Ⅱb类指观点有分歧,不能充分证明有效。Ⅲ类指实验室处理无效,甚至可能有害。证据水平A指数来源于多个设计合适的大量病人的临床试验;证据水平B指数来源于有限的随机设计的病人数目较小的临床试验或观测的登记病历的仔细分析;证据水平C指数建议的主要依据是专家共识。

应用生化标志物诊断心肌梗死(AMI)的建议Ⅰ类:(1)所有出现ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物(证据水平;C)。(2)在评估可疑AMI患者过程中,应结合考虑临床表现(病史和体格检查),ECG和生化标志物(证据水平;C)。(3)心肌肌钙蛋白是诊断AMI的首选标志物。没有条件检测心肌肌钙蛋白时,肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)质量分析是可接受的替代分法(证据水平;A)。(4)应当在患者到医院就诊时采血检测,随后根据患者的临床症状连续定时采样检测,对于多数患者来说,应当在就诊即刻和在6～9h采血检测(证据水平;C)。(5)如果临床病史提示患者有ACS,若出现以下情况应考虑为表现出AMI的心肌坏死(证据水平;C)。①在临床事件发生后,第一个24h内,心肌肌钙蛋白的最大浓度至少有一次超过正常参考人群数值的第99百分位数(以总变异系数(CV)＜10%,定义为最佳精密度(观察数值的升高和或降低有助于判断心肌损伤的时间);②连续采血2次,检测结果中,CK-MB最大浓度超过特定性别正常参考人群数值的第99百分位数(CK-MB数值,应当升高和或降低)。

Ⅱb类:(1)对于症状发作后6h以内的患者,除心肌肌钙蛋白之外,还可考虑早期心肌坏死标志物。肌红蛋白是用于这种目的的研究最为广泛的标志物(证据水平;B)。(2)为制定治疗方案,采用一种早期多次采血检测,心肌坏死标志物的快速筛查方法是合适的(证据水平;C)。

Ⅲ类:(1)总CK、CK-MB活性分析,天门冬酸氨基转移酶(AST、SGOT)、B羟丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶(LDH)不应作为诊断AMI的生化标志物(证据水平;C)。(2)患者就诊时,如果心电图异常(如出现新的ST段抬高),那么不应等待生化标志物结果,以便延误诊断和治疗(证据水平;C)。

通过上述的建议,使心肌坏死标志物合理的联合应用,能有助于早期发现AMI,使患者得到及时诊断和治疗;有助于检测病情变化,评估患者的预后;有利于提高心肌坏死标志物临床应用的灵敏度和特异性,为最大限度降低AMI急性期的死亡率、改善长期预后起到不可替代的作用。

[1]胡大一,向小平,张仁汉.心血管疾病诊治新进展[M].北京:人民卫生出版社.2006,4(3):132～133.