高血压脑出血患者的治疗及护理进展

黄明丽

(广西崇左市人民医院 广西崇左 532200)

我国高血压的患病率虽不如西方国家高,但却呈上升趋势[1]。高血压脑出血是神经外科常见危重病,是死亡和致残的一个主要原因。其发病急、进展快、病情凶险,病死率和致残率都很高。为了减少并发症的发生,降低病死率,提高患者的生存质量,近年来随着微创外科治疗手段的提高,新的手术方法与技巧的应用,使高血压脑出血治疗和护理有了较大的进展,患者死亡率有所下降。现将高血压脑出血治疗及护理进展综述如下。

1 治疗现状

1.1 治疗方法

根据患者出血部位、出血量选择内科保守治疗和外科手术治疗。内科保守治疗因不能解除血肿的占位效应并及时清除其分解产物,治疗效果不太满意,且易导致颅内压增高、脑疝等严重并发症,危及病人的生命,影响其生存质量。而外科血肿清除术损伤创面大,不可避免地遗留严重后遗症。朱凤珍[2]报道,江苏省无锡市第三人民医院,对32例脑出血患者行侧脑室引流术,结果恢复良好9例,中残13例,重残5例,植物生存3例,死亡2例。龙炳桥[3]报道,贵州省贵阳市乌当区人民医院,2006年1月至2008年1月对46例高血压脑出血者在局麻下进行颅内血肿穿刺引流术,无一例死亡。李新姣[4]报道,河南省汝阳县人民医院,2002年至2005年12月对42例高血压脑出血患者应用颅骨钻孔引流术,术后功能恢复按ADL分法,42例中,Ⅰ级9例,Ⅱ级15例,Ⅲ级7例,Ⅳ级7例,Ⅴ级3例,死亡1例。此种方法具有创伤小、疗效确切、费用低等优点。

1.2 严格控制血压

脑出血急性期一般不应用降压药物降血压,当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg,可适当给予作用温和的降压药物。急性期后,血压仍持续过高时可系统地应用合理应用降压药。降压药物对于预防再出血有重要作用。对血压不稳定者,采用心电监护仪持续对脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、心电图监测,如用血压计监测,应做到定时、定血压计、固定测量肢体(健侧),以便测定血压值的准确性。

2 护理

2.1 急性期的护理

随着医学发展,医院大都配备有CT机,对于临床症状有怀疑脑出血时,及早对患者进行CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。出血量小者一般采取卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,鼻饲,预防感染等保守治疗。但对大脑半球出血量在30mL以上和小脑出血量在10mL以上,均考虑手术治疗,开颅清除血肿,对破入脑室者可行脑室穿刺引流。经皮颅骨钻孔,血肿穿刺抽吸亦为可行治疗方法。

2.1.1 急性期的病情观察 (1)严密观察病人病情变化,术后行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,特别是注射尿激酶后的24～48h。使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损。(2)保持呼吸道通畅,患者行平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。杨秀芬等报告,脑出血昏迷患者由于呼吸中枢受损,呼吸功能严重损伤,气管内插管和气管切开是维持患者呼吸功能的重要治疗措施,有利肺泡的有效交换。气管切开术后24～48h应采取平卧位,头略向后仰,避免气管套管远端压近或刺激气管壁粘膜,造成糜烂并形成假膜脱落堵塞套管,或损伤无名动脉导致大出血。

2.1.2 并发症护理 (1)脑水肿和预防脑疝:脑出血后,由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应,引起脑室受压,中线结构移位,颅内压急剧增高时,可出现脑疝,危及生命。因此,控制脑水肿,降低颅内压时脑出血急性期处理的重要环节。可选用20%甘露醇125～250mL,快速静滴,3～4次/d。术后48h后脑水肿逐渐进入高峰期,要预防脑疝的发生,每15～30分钟观察瞳孔变化1次。若患者昏迷由浅入深或清醒后再次昏迷,瞳孔变化不定,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,偏瘫加重则提示病情恶化,可能是严重脑水肿或出血还在继续。应及时通知医生行CT扫描。严密观察病情变化,按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。(2)上消化道出血:黄丽芳等报道,病情越重,上消化道出血的发生率越高。其发病机制主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱,继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。应注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征;罗守华报道,早期给予留置胃管,不仅可以供给能量需求,还可以改善胃粘膜的血液循环。可及时缓解应激反应后的胃肠粘膜损伤,中和胃酸,保护胃粘膜屏障的完整性,预防应激性溃疡的发生,早期应用H2受体阻滞剂和甲氰咪呱等。鼻饲患者,注意回抽胃液,并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性,观察有无黑便,如有异常及时报告医师并留取标本检测大便潜血试验。如患者有出血现象,按医嘱给予静脉滴注止血药,给予冰盐水100mL+去甲肾上腺素10mg+云南白药4g口服或注入胃管,每天3～4次。

(3)发热:发热是最常见的并发症。发热的原因有:①脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢时引起的中枢性发热;②并发感染发热;③吸收热;④脱水热。注意观察体温变化,如体温超过38℃,要采取有效的物理降温措施,降温过程中应注意冷敷部位要定时更换,并观察有无冻伤发生。如患者出现高热,应分析是中枢性高热还是感染性高热。吴维华报道,研究发现亚低温(28～35℃)能显著减轻脑缺血后的脑损害、促进神经功能恢复。所以一般高热患者均采用冰帽降温,如果患者体温在38.5～39℃之间,可将冰帽机控温度调至35.5～36℃之间。体温在39.5℃以上,机控温度调至34.5～35℃之间,降温速度不宜过快,以每小时降低2℃为宜,降温过快易使患者寒战、虚脱,加重病情,在达到治疗温度后维持24～48h,若病情需要则可延长使用时间。

(4)肺部感染:由于患者绝对卧床,痰液易积聚,支气管纤毛运动减慢,不能将痰液和分泌液有效地排出而出现坠积性肺炎。应保持病房通风透气,定时对室内空气进行消毒,定时为患者翻身拍背,保持口腔清洁,对于行气管切开患者,护理操作严格按无菌操作原则。程素芹报道,液黏稠时行超声雾化吸入或用生理盐水250mL加头孢曲松钠(罗氏芬)1.0持续气管内滴入,4～5滴/min,定时做痰培养加药物敏感试验,根据药敏结果调整用药。

(5)再出血:高血压脑出血术后再出血机制:①在高血压情况下,由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死,而导致破裂出血。②由于长期高血压患者脑小动脉硬化,失去弹性,出血后不易凝固,再加上高血压脑出血后血肿周围水肿,也增加了手术止血难度,造成术后的再出血。观察患者有无意识障碍加重,有无头痛或头痛加重,有无恶心、呕吐现象,观察引流管引流的颜色和量,护理过程中注意预防引起血压和颅内压升高。

(6)压疮:加强皮肤护理,预防压疮的发生。保持床铺清洁干燥、平整,若有潮湿或尿湿应及时更换。每2小时为患者翻身拍背1次,用95%的红花酒精按摩骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处,每天2～3次,以促进局部血液循环。

2.2 一般护理

脑出血患者要求绝对卧床休息2～4周,抬高床头15～30°。加强泌尿系护理,预防感染。用0.5%碘伏加冷开水按1∶20比例,清洗尿道外口及其周围,每天2次,防止逆行性泌尿感染。沙丽君报道,昏迷、吞咽困难患者应予鼻饲流食,防止误吸引起肺部感染;对尚能进食者喂食不宜过多、过急,遇到呕吐、呛咳时,暂停进食,抬高床头;能进食者吃易消化吸收的流食或半流食,病情稳定后可进食普通饮食,但一定要限制盐的摄入量,每日含盐摄入量应在2～5g,多食含纤维多的食物,如芹菜、韭菜等可促进肠蠕动,防止大便干燥;每日保证充足的饮水量。

2.3 恢复期护理

患者神志清或昏迷转为清醒后,多因偏瘫失语生活不能自理常处于急躁不安和恐惧之中,甚至有悲观绝望的心理,医护人员要耐心解释,向患者介绍同种患者治愈的例子,使患者及家属树立战胜疾病的信心,并根据患者病情,制定切实可行的肢体、语言锻练计划。田华平等报道,术后24h开始行肢体功能锻炼,由被动到主动,术后1～2周意识清醒,生命体征平稳者可鼓励自行翻身,健侧肢体带动患肢进行主动锻炼,活动以不疲劳为度。语言康复采取语言、手势,配合实物或图像相结合,通过反复刺激,鼓励病人开口说话。根据病人术后的综合状况,在严密监测生命体征的前提下,设计了分阶段(超早期、早期、非稳定期、相对稳定期)康复护理方案,采取适宜的康复技术,明显改善了存活病人的生存质量,降低了残障程度,未见与早期康复有关的病情加重与复发。根据病情合理应用降压药物,嘱患者按时服药,定期测量血压,维持舒张压在90mmHg以下。服药过程中密切观察,及时发现药物副作用并通知医生更换降压药物。患者出院时,发放脑出血健康教育资料,特别是防止再次发生脑出血和继续维持功能训练的教育内容,与患者及家属保持联系。出院后的1个月,对患者进行家访。

[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:162.

[2]朱凤珍.脑室出血后行侧脑室引流32例的观察与护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(35):35～36.

[3]龙炳桥.基层医院开展颅内血肿穿刺引流术的护理体会[J].贵州医药,2009,33(6):573～574.

[4]李新姣.42例高血压脑出血颅骨钻孔引流术护理[J].河南外科学杂志,2007,13(2):100～101.