人工全髋置换术患者的功能康复和并发症的预防及护理

郄冬梅 王海波 谢红双

(1.大庆市油田总医院 黑龙江大庆 163000; 2.辽宁省体育运动训练中心 辽宁沈阳 110034)

人工全髋关节置换术(THR)是我国近年来发展很快的一项新的矫形手术,主要用于非手术治疗或其他手术治疗无效的髋部功能丧失性疾病。但由于该手术创伤大、术后并发症较多且功能恢复程度不一,故术后护理和康复尤为重要。我院自2005年1月至2008年12月期间开展全髋关节置换术106例,为使行全髋关节置换术的患者术后功能康复达到最佳状态,作者采用了一套系统的护理和功能康复体系对该组患者进行护理康复指导,并取得了良好效果,现总结如下。

1 临床资料

本组共106例,男62例,女44例。其中股骨颈骨折52例,股骨头缺血性坏死34例,创伤性关节炎13例,类风湿性关节炎5例,强直性脊柱炎并髋关节强直2例。年龄37～78岁均住院12～16d,全部采用后外侧入路。

2 术后护理

2.1 病情观察

术后用多功能监护仪对患者的脉搏、呼吸、血压、SPO2实行严密监测,注意伤口的出血情况,如出血量较大应及时通知医生进行处理。保持引流通畅,挤压引流管,观察引流情况,保持引流管不扭曲、受压。引流管一般于术后24～48h拔除(当日引流量＜50mL时)。

2.2 疼痛护理

术后1～3d伤口疼痛较甚,而以术后24h内最显著,应采用麻醉止痛泵或镇痛药物,并给予精心的护理和指导。要保持正确舒适的体位,抬高患肢,以利于静脉回流,减轻患肢因肿胀而致的胀痛。

2.3 术后并发症的预防和护理

2.3.1 术后低血压 由于该手术创伤大,术中出血量较大,术后创面渗血量及引流量也较多;加之老年人机体耐受力和调节能力差,以及麻醉、体位搬动等因素,患者返病房后发生低血压的概率较高。因此,需严密观察生命体征变化,予心电监护,观察血压及血氧饱和度,并注意创口渗血及引流液的质与量,若引流液超过300mL时,应及时报告医生并补充血容量,并密切观察心功能的情况。

2.3.2 术后感染 该手术术后感染率低,但一旦感染后果严重,故术后要保持切口敷料清洁干燥,切口换药、静脉输液等治疗时应严格无菌操作,并严密观察体温变化。当出现下列情况时,应考虑全髋置换术后感染:(1)术后功能已恢复正常的髋关节,突然出现不明原因的疼痛,关节功能减退。(2)术后血沉、C反应蛋白恢复正常后又再次升高,或术后血沉、C反应蛋白一直不能恢复正常。(3)X线显示周围局灶性骨吸收,骨水泥断裂[1]。同时,鼓励和指导患者做有效咳嗽、深呼吸。及时清理呼吸道分泌物,必要时予叩背排痰及雾化吸入,可预防坠积性肺炎。留置尿管期间,保持尿道通畅,用0.25%碘伏消毒尿道口,2次/d,可用生理盐水膀胱冲洗,2次/d,如有感染改用呋喃西林液冲洗。

2.3.3 假体脱位 假体脱位也是全髋置换术后严重并发症之一。有报道其发病率为1%～5%[2]。手术中为了以人工股骨头取代人体自身股骨头,必须切开关节囊及其周围肌肉韧带。如果术后患者患肢位置放置不妥、翻身不当、牵引不良等原因均可导致假体脱位。为了防止脱位,术后保持患肢外展(15～30°)中立位。术后翻身和搬动患者时,避免肢体内收、外旋,以防脱位。4周内禁忌患侧卧位和90°坐位,屈髋＜90°,6周内避免负重,休息和活动时注意避免两腿交叉和盘腿,不坐低凳。

2.3.4 深静脉栓塞 老年患者血管内膜的病理性改变、术后凝血机制的变化以及术后卧床致血流动力学改变等因素极易发生深静脉血栓形成,引起下肢静脉回流障碍及术后肢体肿胀[3]。术后早期功能锻炼是有效的预防方法。肢体肌肉的舒缩能促进血运,加快静脉回流,可有效防止血栓形成。同时,机械(弹力袜、CPM下肢功能锻炼器、足底静脉泵)和药物(肝素和速避凝)也是预防全髋置换术后并发深静脉栓塞的有效方法。

2.3.5 预防压疮 老年人全身循环差,加之术后疼痛不愿翻身,骶尾部及骨隆突部位易发生压疮。术后应卧气垫床;每1～2小时协助患者进行臀部透气以缓解压力;保持床铺平整、干燥、无碎屑;保持患者皮肤清洁干燥,可有效预防压疮。

2.3.6 髋关节僵硬 其原因系手术创伤大及术后未行有效的康复锻炼所致。故要求患者术后进行早期功能锻炼,在身体状况允许的条件下,手术当天即开始进行锻炼。从踝关节的屈伸练习开始,逐渐增加股四头肌和髋关节的功能练习,循序渐进,直至髋关节功能恢复至正常。

3 术后康复

术后康复是全髋置换术术后患者尽早地最大限度地恢复功能和避免术后下肢有深静脉栓塞、关节僵直及假体脱位等并发症发生的关键。其原则是早期活动,循序渐进,由被动向部分主动到完全主动练习过渡。

(1)手术当天:嘱患者平卧位,为防止人工假体脱出,做到“三防”。用一小垫子置于膝后,防止过度屈曲和伸直;两腿之间放置枕头或“T”形枕将两腿分开,防止内收;患肢取外展(15～30°)中立位,同时穿“丁”字鞋,防止旋转。待下肢感觉恢复后,在有效镇痛的前提下,指导患者进行踝关节的屈伸练习,每个动作保持5～10s,然后放松5s,重复20次/组,每日3组[4]。

(2)术后第1天:指导患者进行股四头肌和臀肌等长收缩训练,方法为病人平卧,背伸踝关节,尽量伸膝,绷紧大腿和臀部肌肉,持续5～10s再放松5s。注意保持膝关节于伸直位,重复20次/组,每日3组,同时加强踝关节屈伸练习。在身体状况允许的条件下,协助患者床上坐起,使身体保持30～45°半卧位、患肢保持外展中立位进行患髋屈曲锻炼,但屈髋不能超过90°。

(3)术后第2天:继续患肢肌力收缩训练和关节活动,增加髋部屈曲练习。应用膝关节练习器(CPM)协助患肢开始髋膝关节的被动运动,角度不宜超过90°,避免引起疼痛,每次30min,每天2次。

(4)术后第3～5天:继续指导患者加强患肢肌肉收缩锻炼,踝关节、膝关节及髋部屈曲练习。协助患者在患髋伸直状况下进行抗阻内收和外展等长肌力训练。在身体条件允许的情况下,可协助患者在床边站立,并进行双拐行走练习。

(5)术后第6～7天:除继续上述锻炼外,可允许患者坐高凳和用自制加高的座便器如厕,但高度都应高于小腿长度。并指导患者在站立和坐下过程中严禁上身前屈,避免导致髋关节屈曲超过90°。

(6)术后第8天至出院:除继续上述锻炼外,还应指导患者加强站、走的练习,并于出院前2d,在家属协助下练习自行上下床。在患者可耐受的情况下,逐渐增加活动强度和练习时间,直至患者伤口愈合拆线后出院。行走练习中应注意预防跌倒。

(7)出院期康复指导:患者一般术后2～3周可以出院。指导患者术后第3～4周进行非负重立位训练,第5～6周进行部分负重步行训练,第7～8周进行阶梯升降训练,12周后完全负重。2个月内避免盘腿、坐低矮凳、下蹲动作,以防关节脱位。禁止患者跑步、跳跃和举重物,禁止患者做这些动作并不代表病人无此能力完成这些动作,而是为了保护假体,延长假体的寿命,必要时可做这些动作。最后交代患者手术后1、3、6个月来院复查1次,以后每年复查1次。

4 效果评价

4.1 疗效评定标准

主要采用Harris[5]髋关节评分,其主客观内容包括疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形和髋关节活动范围,共计100分,≥90分为优,≥80分为良,≥70分为差,＜70分为极差。

4.2 评价结果

对患者进行1个月～2年的随访,无一例发生髋关节脱位、畸形,疼痛消失,关节活动能力、日常生活处理能力基本恢复正常。效果评定,优86例,占81%;良15例,占14%;差4例,占5%。

5 讨论

人工髋关节置换是一个重大手术,手术的成败和效果固然同患者病情、医生技术、材料质量有关,但是术后早期康复训练是能否恢复髋关节功能的关键,术后的正确护理和病情观察,并发症的预防也是手术成功的重要环节。因此,术后制定完善的护理措施和康复指导,可加快病人术后康复,有效地减少手术的并发症,促进患者功能康复,从而提高患者日后的生活质量。

[1]FENG Jianmin,LIU Zhihong, YANG Qingming.Prothetic revision in two stage for infected total hip arthroplasty[J].Chin-J-Orthop,2001,21(12):745～748.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手术学·上册[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:639～662.

[3]ZHANG Ming-zhu.The Preventive Management of Postoperative Complication of Total Hip Replacement to Old Age[J].JPMT Octoher,2008,15(30):4321～4322.

[4]柴陆娟,何君芳.程序化健康教育在全髋置换术后康复护理中的应用[J].中医正骨,2008,20(8).

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acctabular fractures:treatment by mold arthroplassty,an end-result study using a 1969,51:737.new method of result evaluation.J Bone Joint Surg.