卵巢早衰的中西医治疗进展

龚 萍 张明敏

华中科技大学附属同济医院中西医结合科,武汉 430030

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指女性在40岁以前出现持续闭经和性器官萎缩,并伴有卵泡刺激素和黄体生成素升高,而雌激素降低的综合征。近年来发病率有逐年上升趋势,并且逐渐年轻化。POF作为妇科内分泌领域的常见疾病,不仅给女性患者在妇科及生殖方面带来痛苦,也增加了更年期前女性患者在神经系统疾病、代谢或心血管系统疾病、骨质疏松等方面的发病风险。POF病因仍未十分明确,可能与遗传、自身免疫、感染、医源性损伤、酶的缺陷、放化疗、环境有害因素以及吸烟等有关,是一类典型的异质性疾病[1],但仍有约半数以上的患者找不到病因,称为特发性POF。目前,临床上大多根据卵巢组织学检查将POF分为两类:①卵泡耗竭型:卵巢皮质充满纤维组织或卵巢间质,卵泡极为罕见或完全缺如;②卵泡数目正常型:卵巢皮质内始基卵泡数目正常,但均未发育,对促性腺激素敏感性低。

1 西医治疗

临床上根据POF患者是否有生育要求,选择不同治疗方案,主要分为激素替代治疗(HRT)、免疫治疗、促排卵治疗及现代辅助生殖技术。

1.1 激素替代治疗

目前,对POF的治疗,临床上多用人工周期疗法,该法服药方便,见效快,并能明显改善患者症状,预防生殖器萎缩和骨质疏松。HRT分为雌孕激素序贯联合或连续联合方案。雌激素可通过负反馈作用降低血中的高促性腺激素水平,诱导卵泡颗粒细胞上的促性腺激素受体形成,恢复卵巢对促性腺激素的敏感性,减少高促性腺激素对卵泡的刺激,减少抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体等的合成,避免生殖器官的萎缩,提高性生活质量。临床研究发现,POF发生前给予性激素治疗者,卵巢功能的自然恢复率明显高于已经发生POF再接受性激素治疗患者,这说明POF的早诊断与早治疗非常重要。但对于长期应用H RT与乳腺癌等疾病风险问题尚无明确定论。

1.2 免疫治疗

自身免疫功能异常是POF常见的原因,约占发病率的20%[2]。对于有卵巢自身抗体阳性,或者伴有自身免疫系统疾病者,可以在应用激素替代的同时应用糖皮质激素治疗。党小红[3]应用激素替代加糖皮质激素治疗,结果表明其疗效优于单用雌、孕激素治疗组(P＜0.05),提示糖皮质激素治疗POF有一定效果,但长期应用不良反应大,疗效不确切。

1.3 促排卵治疗

对于有生育要求的患者,促进排卵和激素补充治疗可使部分患者恢复自然排卵而受孕。给予外源性促性腺激素释放兴奋剂可抑制内源性促性腺激素至绝经前水平,促使卵泡生长同步化,当抑制解除后,快速升高的内源性促性腺激素可刺激卵泡发育而排卵;还可用促性腺激素、绒毛膜促性腺激素促进卵泡成熟、排出。

1.4 现代辅助生殖技术

对于有生育要求患者,当双侧卵巢无卵泡存在,或虽有卵泡但对外源性促性腺激素缺乏反应,子宫形态正常,子宫内膜对雌、孕激素反应良好时,可进行赠卵人工受精与胚胎移植而实现生育。

2 中医治疗

祖国医学虽然没有“卵巢早衰”的病名,但相似症状描述见于“闭经”、“血枯经闭”、“不孕”、“年未老而经水断”、“经水不通”、“绝经前后诸证”等病症中。现代医家对POF病机的认识有所不同,但总以肾虚为主导,肾的阴阳平衡失调为纲。肾藏精、主生殖,在月经产生的机制中,肾气盛起主导和决定作用,肾气的盛衰,直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态。肝、肾同源,肝藏血,主升发、疏泄,性喜条达而恶抑郁,具有排泄月经功能,对月经有重要的调节作用;脾主运化,为气血生化之源、后天之本,为月经提供物质基础。天癸虽然来源于先天,但必须受后天水谷精微的滋养,所以POF病变的主要脏腑在肾,又与肝、脾有关,肾虚是该病发生的主要病机。现代社会生活中的压力越来越大,常引发紧张焦虑、抑郁等情志、精神问题,长期强烈的情志变化也会干扰“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能。

2.1 补肾为根本

POF患者治疗首当补肾,肾虚又分为肾阴虚,肾阳虚。滕秀香[4]认为如柴松岩老师所说,肾虚是卵巢早衰病理的主要矛盾,治疗时当以肾的功能恢复为本,补肾填精是柴老辨治卵巢早衰的基本用药法则,喜用女贞子补肾,选择补肾药以药物具有动性为一般原则,常用杜仲、川续断、石斛等药。何嘉琳[5]认为,卵巢早衰以肾虚为本,肾脏阴阳失调为纲,故治疗时应养血填精,育肾培源,平调阴阳。肾阴虚时以瓜石汤、左归饮化裁。肾阳虚常以龟鹿二仙汤、河车大造丸化裁。肾阴阳俱虚之证时,用药以血肉有情,填补奇经,常选用鹿角片、炙龟版、紫河车等质重味厚的血肉有情之品来栽培体内精血,充养身中形质。临床研究[6]表明,补肾中药本身虽不是激素,但具有明显的调节能力,特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性,能明显提高雌激素水平,进而恢复和改善卵巢功能,与西药相比无任何不良反应,其疗效优于雌激素替代治疗的效果。“补肾疗法”与“激素替代疗法”两者有异曲同工、殊途同归之效,但理论及作用机制却不甚相同。

2.2 肝郁者,疏肝解郁

“肝郁”在卵巢早衰的发病过程中也占很重要的地位,临床上卵巢早衰妇女情志异常较为常见,可见肝气郁结或升泄太过的病理表现。《万氏女科》云:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而经不行。”这是古人对闭经当责之于肝的论述,推而广之,亦可用于卵巢早衰妇女肝气不舒者。故临床治疗卵巢早衰时,疏肝解郁为补肾之后的又一大法则。高璐璐等[7]认为谢亚莉老师对肾虚肝郁的患者药用六味地黄丸合逍遥散加减。庞震苗等[8]认为张玉珍老师治疗卵巢早衰其中一个特点是对于有肝郁的患者酌加疏肝理气之品,以柴胡理气。钱海墨等[9]对于陈颖异老师治疗肝郁肾虚患者治以益肾填精,疏肝理气,调理冲任,以经验方养血疏肝调冲汤加减。

2.3 其他治疗

2.3.1 兼顾补脾,辅以活血化瘀 “肾为先天之本,脾为后天之本”,女子肾精衰竭,无以濡养后天,故可见脾虚症状。何嘉琳[5]认为卵巢早衰患者在补肾的同时要注意补脾,若脾虚中宫不健,则合用补中益气汤、香砂六君子汤、圣愈汤等健助中焦脾胃;若脾虚不能化生水谷精微而聚湿成痰时,则合用二陈汤、苍附导痰丸之类化痰祛湿,健运脾胃。

许多医家认为,瘀血是本病重要的病理产物和致病因素。肾虚日久,致瘀血形成,瘀血阻滞胞宫胞络,使新血不生,血不归经致月经不调或闭经,不孕而发本病,故补肾兼活血是治疗卵巢早衰不可缺少的方法。临床实践证明,使用活血化瘀与补肾中药同用能提高排卵率[10]。滕秀香[4]回顾柴松岩老师所言,脉络瘀滞是卵巢早衰持续存在的病理状态,对本病的发生、发展起着关键作用,活血化瘀是其重要的配伍治疗手段。对于活血药的选择,柴老强调应建立在补肾养血基础上,补而化瘀方有意义。肾气不足、血海空虚,天癸枯竭、无血以下,一味活血化瘀只能“竭泽而渔”;同时,即便活血,亦不提倡选用三棱、莪术等破血之品,因其破泄之力较强,过用或久服,可导致阴血耗伤,加重冲任血海之不足。

2.3.2 针灸治疗 现代研究[10]认为,针灸治疗妇科疾病的作用机制主要是激活下丘脑-垂体-卵巢轴,对女性生殖系统发挥双向调整作用。江瑜等[11]运用张氏腹三针,即关元和水道穴(双侧),对卵巢早衰大鼠模型进行干预,发现电针关元穴及双侧水道穴可以升高模型大鼠雌二醇水平,并降低卵泡刺激素、黄体生成激素水平。沙桂娥等[12]采用针刺(取关元、中极、大赫、子宫、肾俞及胸5～腰4夹脊穴为主穴)治疗76例患者,20次为1个疗程,治疗6个疗程后,针灸组有效率为89.47%,明显高于西药对照组(克罗米芬加乙烯雌酚)。杨晓虹等[13]针刺治疗POF患者30例,与西药组(人工周期疗法)比较,临床有效率明显高于西药周期疗法,血清雌二醇较治疗前明显上升,卵泡刺激素水平明显下降。陈瑞雪等[14]采用电针治疗卵巢早衰,取穴天枢及中髎(双),两穴隔日交替,第1～2周,每周治疗4次;第3～4周,每周治疗2次;以后每周治疗1次,3个月为1个疗程,观察治疗前后月经及兼症改变情况及卵泡刺激素、黄体生成激素水平、雌二醇指标的改变情况,疗效总有效率为58.00%。

3 结语

卵巢早衰的病因复杂,但积极治疗是必要的,西医在治疗上有见效快,改善症状明显的优势,但不良反应却不容小觑。祖国中医与西医在治疗卵巢早衰上相比不良反应小,并且安全而有效,因而对本病的防治显示出优势。但中医的治疗多从个人经验出发,缺乏统一标准,并无大规模临床观察,因此在疗效上难以让人信服,用药上也很难统一推广,以上都是我们今后需要努力的方向,以寻求更佳治疗途径。

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[3] 党小红.雌激素加糖皮质激素治疗卵巢旱衰的疗效[J].山东医药,2004,44(9):30.

[4] 滕秀香.柴松岩辨治卵巢早衰用药规律的回顾性研究[J].中国中医药信息杂志,2009,16(8):98-100.

[5] 马景,何嘉琳.何嘉琳治疗卵巢早衰的临床经验[J].浙江中医杂志,2009,44(4):100-102.

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[7] 高璐璐,谢亚莉.谢亚莉教授治疗卵巢早衰之经验[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(4):100-102.

[8] 庞震苗,梁菁,辜学敏.张玉珍教授治疗卵巢早衰经验介绍[J].新中医,2006,38(12):13-14.

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[12] 沙桂娥,赵文民,马仁海.针灸治疗卵巢早衰76例临床研究[J].中国针灸,1999,19(4):199-201.

[13] 杨晓虹,赖晓梅,黄祖波.针刺治疗卵巢早衰60例临床观察[J].四川中医,2008,26(5):106-107.

[14] 陈瑞雪,李艳红,马晓晶.电针治疗卵巢早衰的疗效观察[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(3):208.