支气管灌洗结合中药治疗支气管扩张的临床观察

李小红 王尚昆 吴永生

永丰县人民医院,江西永丰 331500

支气管扩张是支气管管壁肌肉和弹性组织破坏所导致的不可逆扩张。主要症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和(或)咯血,反复发作,且常合并感染,如果加之抗生素的不合理使用,常导致病原菌种类变迁和耐药性增加[1],使临床治疗颇为棘手。本文采用支气管镜灌洗结合中药加减治疗支气管扩张合并感染患者,旨在观察其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005年8月—2009年8月住院的支气管扩张合并感染的69例患者,均符合新版《呼吸病学》[2]诊断标准,并都通过胸部CT确诊。排除妊娠、严重心、肺、肝和肾功能不全、肺曲菌病及遗传性或免疫功能异常等导致的支气管扩张。另外,中等量以上咯血或伴有活动性肺结核或已接受其他治疗,可能影响本研究的效应指标观察者,均不予纳入。按分层随机法,先按病情程度分层(累及2个肺叶或以上者为2级,累及1个肺叶者为1级),再根据计算机随机数字表分为常规治疗组(A组)、灌洗组(B组)、灌洗结合中药组(C组)。A 组 24例,其中男 16例,女 8例,年龄43～78岁,中位年龄58岁,平均病程(17.5±12.6)年;B组23例,其中男16例,女7例,年龄 45～75岁,中位年龄55岁,平均病程(18.9±11.4)年;C组22例,其中男15例,女7例,年龄42～76岁,中位年龄53岁,平均病程(18.6±13.5)年。3组在性别、年龄、病程及病情严重程度方面差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

A组给予抗感染、排痰等常规治疗。B组在A组常规治疗基础上用日本富士EB-270S型支气管镜行局部灌洗,术中以2%利多卡因局部麻醉,进入病灶处吸除分泌物,并将分泌物进行细菌培养与药敏试验,以指导临床使用抗生素,痰黏稠不易吸出者,以37℃生理盐水灌洗,每次10～20 ml,持续吸引时间20 s,反复灌洗后尽量吸出,灌洗总量不超过150 ml,最后用阿米卡星0.4 g加37℃生理盐水约10 ml于灌洗完毕后保留在病变支气管内,然后退镜。若为双侧病变,先灌洗病变较轻一侧,视情况许可再灌洗另一侧。术中密切监测血氧饱和度及生命体征,血氧饱和度＜85%时停止操作,经吸氧等待血氧饱和度＞90%时再继续进行。每次灌洗时间不超过30 min,每周2次,治疗2周。C组在A组及B组的治疗基础上结合中药治疗,急性期合并感染加用苇茎汤,组方苇茎(水芦根)30 g,薏苡仁30 g,冬瓜仁 24 g,桃仁 9 g等;随症加减,兼喘者加紫苏子、沉香;痰多者加浙贝母、全瓜蒌;咯血者加白茅根、三七。水煎服,每日1剂。待咳嗽咳痰明显减轻,痰色转淡,舌苔由黄转白,可逐渐停用,此期疗程不超过1个月。缓解期用玉屏风散(黄芪30 g,白术15 g,防风6 g等),气阴两虚型酌加麦冬、北沙参、太子参;脾气虚弱型酌加淮山药、神曲,此期疗程为3个月。对各组临床症状、体征、实验室及影像学检查进行观察,并随访1年,观察急性发作次数及圣乔治呼吸问卷[3]评分。

1.3 疗效判定

近期疗效以临床表现、体征、白细胞计数、胸部X线片或CT作为判定标准。显效:咳嗽、咳痰、呼吸困难症状明显减轻并消失,肺部啰音明显减少,体温、白细胞基本正常,胸部影像学显示炎症明显吸收,肺不张复张;有效:咳嗽、咳痰、呼吸困难好转,肺部啰音减少,体温正常,白细胞数较前降低,胸部影像学显示炎症病灶有吸收;无效:治疗后无改变或恶化。有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。远期疗效评价根据急性发作次数及圣乔治呼吸问卷判定,有效:急性发作次数较治疗前减少,圣乔治问卷评分低于治疗前4分以上;无效(稳定或恶化):急性发作次数无变化或增多,圣乔治问卷评分高于治疗前4分以上,或无明显变化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组近期疗效

A组显效6例,有效8例,无效10例,有效率58.3%;B组显效 9例,有效 11例,无效 3例,有效率87.0%;C组显效10例,有效9例,无效3例,有效率86.4%;B、C两组有效率明显高于A组,差异有统计学意义(P＜0.05);B组与C组有效率比较,差异无统计学意义。见表1。

表1 各组近期疗效比较(例,%)

2.2 3组抗生素使用时间

抗生素使用时间,A组为(16.71±3.96)d,B组为(11.73±3.63)d,C 组为(11.69±3.21)d。B、C两组与A组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);B组与C组比较,差异无统计学意义。

2.3 1年期临床疗效

1年后随访,A组1例失访,B组1例因冠心病死亡,1例失访,共有66例患者完成1年期疗效随访。1年期临床疗效比较,A组有效11例,无效12例,有效率47.8%;B组有效 10例,无效 11例,有效率47.6%;C组有效18例,无效 4例,有效率81.8%。C组与A、B两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),A组与B组比较,差异无统计学意义。见表2。

表2 各组1年期临床疗效比较(例,%)

3 讨论

支气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病,易反复发作,迁延不愈,主要病因是支气管肺组织感染及支气管阻塞。常规治疗如全身应用抗生素在局部难以达到有效浓度,且不良反应大;体位引流不易将痰排出,故效果不理想。有报道[4]全麻下非同期肺灌洗加抗生素浸泡治疗难治性支气管肺感染包括支气管扩张取得满意疗效。应用支气管镜可吸出大量脓性痰液,痰黏稠者可用37℃生理盐水灌洗吸除,从而缓解支气管阻塞;同时局部注入抗生素,可直接起到杀菌效果,减少全身用药量;而镜下取痰培养污染少,结果准确,可进行针对性用药。本研究在常规治疗的基础上,用支气管镜灌洗结合中药治疗可使抗生素使用时间明显缩短,近期有效率明显提高。有文献[5]报道使用纤支镜发生严重并发症的概率是0.53%。本研究均未出现严重并发症,有7例出现短暂窦性心动过速,但均未超过160次/min,停止操作后很快恢复正常,有5例出现不同程度的血氧饱和度下降,最低83%,暂停操作及输氧后恢复正常。

中西医结合治疗支气管扩张已经显示出一定的优越性,对加强控制感染,改善全身中毒症状和缩短疗程,巩固和提高疗效有较好作用[6],但对于支气管扩张之经年顽痰及严重感染,尚嫌不足。以支气管灌洗祛除经年之顽痰,为发挥中西药物的作用创造了有利条件,可明显提高支气管扩张合并感染的疗效,减少发作次数,甚至于长期缓解。本研究在支气管扩张合并感染时除常规治疗和支气管镜灌洗外,急性期结合中药苇茎汤清肺消痈、活瘀排脓,在缓解期用玉屏风散补气健脾、固表止汗、扶正御邪,并随访1年,根据急性发作次数及圣乔治呼吸问卷评分标准判定其远期疗效明显提高,且无1例出现中药不良反应。

支气管镜灌洗治疗支气管扩张合并感染是一种实用、有效、安全的方法,只要麻醉充分,操作熟练,密切监护就能避免严重的并发症发生,并可缩短抗生素疗程,提高临床疗效。在此基础上结合中药辨证治疗可提高近期疗效,减少远期发作,且安全性良好,值得临床推广。

[1] 龚益,殷小军,杨虹,等.支气管扩张患者病原菌的分布及耐药性分析[J].同济大学学报:医学版,2008,29(3):50-53.

[2] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:892-901.

[3] CHAN SL,CHAN-YEUNG MM,OOI GC,et al.Validation of the Hong Kong Chinese version of the St.George Respiratory Questionnaire in patients with bronchiectasis[J].Chest,2002,122(6):2030-2037.

[4] 陈黎,张映铭,王彩英,等.全肺灌洗治疗难治性支气管肺感染临床分析[J].临床肺科杂志,2003,8(1):7-8.

[5] 曾军,林材元,钟维农,等.纤维支气管镜检查的严重并发症回顾及分析[J].中国内镜杂志,1998,4(6):37-39.

[6] 梁珊.中西医结合治疗支气管扩张合并感染56例[J].天津中医,2002,19(3):26.