胡玉荃教授治疗内异症性痛经经验

刘蔚霞

(河南中医学院第一附属医院,河南 郑州 450000)

胡玉荃教授治疗内异症性痛经经验

刘蔚霞

(河南中医学院第一附属医院,河南 郑州 450000)

痛经 /中医药疗法 胡玉荃 中医师

痛经是妇科临床最常见的症状之一,其中由子宫内膜异位症引起的称为内异症性痛经。其主要症状除不同程度的痛经外,常合并不孕症。西医主要是激素治疗和手术,副作用和创伤较大而不易根除。对此,中医个体化治疗和多环节调理,具有一定的优势。胡玉荃教授是河南省著名的中医妇科专家、第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医五十余年,在妇科临床方面积累了丰富的经验,形成了自己独特的学术思想。笔者有幸成为其师承弟子,受益非浅。胡师在内异症性痛经治疗方面经验丰富,疗效卓著,现将随师临案的心得介绍如下。

①“瘀”是内异症性痛经的病机要点。子宫内膜异位症(简称内异症)是指子宫内膜组织在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润,引发反复出血或者疼痛、不孕不育及结节包块等,好发于子宫肌层、卵巢或盆腔内其他部位。该病因同宫腔正常内膜组织一样,有周期性改变及出血,月经期间血不能外流而引起疼痛,并因与周围邻近组织器官粘连而使痛经逐渐加重,可在局部形成包块。中医学虽无子宫内膜异位症病名,根据其临床表现多可归属于“痛经”、“癥瘕”等范畴。《金匮要略》已有关于痛经的记载,而《景岳全书·妇人规》将痛经分为虚实加以阐述,并提出依据疼痛时间、性质、程度等来辨别虚实的见解。胡师通过多年的临床观察,根据“不通则痛”及 “气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀……”等理论,结合现代医学的研究成果,认为内异症性痛经的病位在子宫、冲任,其病机要点责之于“瘀”。异位的子宫内膜在女性激素的周期作用下,产生局部病灶的出血与坏死,中医学称为“离经之血”,离经之血蓄积下焦而致病,积聚成为瘀血,形成癥瘕。“瘀”是产生子宫内膜异位症系列症状及体征的主要原因。其发病可因气滞、气虚、寒邪、邪热、手术等因素,导致冲任、脏腑功能失调,气血不和,血不循经,离经外溢而为瘀。瘀血留聚,气机不畅、络脉不通,发为痛经。瘀滞日久,积而成徵,进一步影响胞脉、胞络,造成冲任失调等变化,影响其“冲为血海”、“任主胞胎”的生理功能,故临床表现除痛经外,还常伴月经失调、不孕等症状。

②瘀热并见。血瘀日久,易于化热,出现瘀热并见之证。《成方便读》指出：“血瘀之处,必有伏阳。”若瘀热不除,又易灼阴耗血,加重瘀阻状况。而温热火毒,也是形成瘀血的重要病因。《金匮要略》曰：“热之所过,血为之凝滞。”《圣济总录》曰：“毒热内郁,则变为瘀血。”《重订广温热论》曰：“因伏火郁蒸血液,血液煎熬成瘀。”火热毒盛,既可壅滞气机,影响血液的运行,亦能煎灼营血,形成瘀热互结之证。妇女因“经、带、孕、产”的生理特点,常因妇科手术,如人流、清宫、置(取)环或者经期性交等直伤冲任,胞宫气机失利,瘀血留滞胞宫;或者经期、产后,余血未净,复感外邪致使胞宫血液瘀滞,积瘀化热,瘀热互结而发病,故临证治疗除理气化瘀外,多合用养血清热之法。

③肾阳不足致瘀。肾中真阳,乃一身阳气之根本,对机体及腑脏功能有温煦和推动作用。临床中胡师发现,子宫内膜异位症的“瘀”与肾阳不足有着重要的关系。阳气不仅能推动气血的运行,而且有助于瘀血的吸收,同时对水湿、脂肪的代谢运化也有重要作用,故阳气不足,不仅能使血滞成瘀,也易使水湿、脂肪代谢运化障碍而积聚凝结,形成有形之邪,进一步阻碍气机,加重瘀阻。故在治疗时注重温补肾阳之法,以补肾药物与活血药物同用,以达“益火之源,以消阴翳”之效。

2 辨证论治,把握时机

综上所述,内异症性痛经的基本病机可归纳为瘀血留聚、气机不畅、瘀热互结、肾阳不足,而临床上本病纯属虚寒者少见,虚实并见兼热者颇多,因此,胡师以理气化瘀、清热调血、补肾养精作为治疗本病的基本法则,以当归、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、牡丹皮、赤芍、白蔹、蒲公英、败酱草、炒薏苡仁、乌药、淫羊藿等作为组方的基础药物。由于本病的病机特点在于“瘀”,故胡师将化瘀作为治疗本病的首要法则。但在治疗时不拘泥于活血化瘀法,而是根据瘀之形成的原因、患者的体质、兼见症状的不同而细加辨证,分别论治。常用治法有理气祛瘀、益气祛瘀、温通祛瘀、清热祛瘀、益肾祛瘀等。有癥瘕者,佐以软坚散结消癥之品。

治疗上不仅要重视辨证分型,还要掌握医治的时机。治疗应根据不同时期的生理特点进行“周期疗法”。在月经来潮前 1周(经前期)即开始用药,因经前 1周,机体之阴血就开始汇聚于冲任,下沉血海、胞宫,此时用药,因势利导,促进顺利行经,以期“通则不痛”,若等腹痛发作时再用药则因瘀滞较甚,往往难以奏效。经前期(经前 1周至经期前3 d)以补肾助阳、活血化瘀为主,以前述常用药物为基础加减：气虚者,加党参、黄芪等;气滞者,加香附、延胡索等;热郁者,加金银花、蒲公英、红藤、败酱草、炒薏苡仁等。月经期以活血化瘀、止血止痛为主,常在经前期用药基础上加用止痛、止血的药物,如土鳖虫、茜草炭、海螵蛸、地龙等。若经期后仍痛者,为瘀血阻滞胞脉、血不循经之出血而痛,此时不用桃仁、红花等动血之品,而给予茜草炭合失笑散以清热凉血、逐瘀止血,有止血而不留瘀的优点。平时则以补肾益气、养血清热为主,即所谓“急则治其标,缓则治其本”。

3 病案举例

患者,女,29岁,2006-11-09初诊。主诉：经期腹痛多年,加重半年。现病史：患者近半年来痛经进行性加剧,需服用止痛药物方可稍缓解,此次正值经期第 1天,腹痛剧烈,服止痛药物无效。现症：舌质红,偏暗,苔薄黄,脉弦。患者平素月经尚规律,经期延长,量多,色暗红,伴血块,带下量多,色黄,性交痛,小便赤,大便干。孕 2产 0,有 2次人工流产史,近 2年未避孕而不孕。妇科检查示：子宫后位,于左侧宫骶韧带处触及 1个约黄豆大小的结节,质硬,触痛明显。右侧附件区可触及 1个鸡蛋大小的囊性包块。B超检查示：右侧卵巢巧克力囊肿(58 mm×49 mm)。西医诊断：子宫内膜异位症,右侧卵巢巧克力囊肿,继发不孕。中医诊断：痛经、癥瘕、不孕,属瘀阻胞宫兼下焦湿热证。治宜理气化瘀、止痛为主,兼以清热利湿。处方：黄芪 15 g,蒲公英 30 g,金银花 30 g,败酱草 30 g,当归 30 g,炒薏苡仁 30 g,桃仁 12 g,红花 10 g,蒲黄 10 g,五灵脂 10 g,地龙10 g,川牛膝 20 g,淫羊藿 30 g,乌药 10 g,土鳖虫10 g,广木香 10 g,甘草 6 g。5剂,水煎服。二诊：服药后腹痛明显减轻,出血未止。以上方去牛膝、桃仁、红花,加茜草 15 g以助化瘀止血之功。再服 3剂血止。后以第 1方为基础方,每于经前 1周开始服药,经前 3 d加牛膝,经后期去桃仁、红花、牛膝加茜草,围绕经期用药,平素佐以桂枝茯苓丸,连用至第 4个月经周期后患者成功受孕。超声检查提示：①宫内早孕见胎心。②右侧卵巢巧克力囊肿(34mm×26mm)。患者于 2008年初足月分娩,随访 4年,未复发。

按 内异症性痛经属继发性痛经,是以“瘀”为基础的多种致病因素通过多种环节综合作用的结果,现代医学虽有多种治疗方法,但由于存在疗效不肯定、副作用大、停药后易复发、受孕率低、费用较高等问题而疗效尚不理想。胡师运用中医药其独到的特点和优势,尤其是围绕月经周期不同阶段的生理和病理特性,辨证分型、因人制宜、因时制宜相结合,通过整体调节、多途径作用,疗效较好且无明显副作用,体现了中医学辨证论治和整体观念的精髓,其辨证及用药思路值得深入探讨研究。

R249.8

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1001-6910(2010)07-0074-02

2010-04-06

(编辑 马 虹)