绝经期妇女不规则阴道流血排液病例分析

任晓玲 麦迪尼也提

(1.喀什市妇幼保健站; 2.喀什市人民医院 新疆喀什 844000)

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2008年12月至2009年6月收治绝经后阴道流血排液患者3例,1例维族、2例汉族,文化程度2例小学、1例初中,年龄57～71岁,绝经时间8～20年,阴道不规则流血、排液1～6个月。

1.2 临床特征

患者均绝经8年以上,不规则阴道流血排液1～6个月,查体:心、肺、腹无异常;内诊检查:子宫颈均萎缩、光滑,子宫体偏大、质硬1例,1例子宫正常大小未萎缩,1例子宫萎缩。

1.3 治疗

3例病人均行剖腹探查术,术后证实为生殖器官恶性病变,由于基层医疗条件所限,术后转往上级医院进一步治疗。

1.4 病例分析

例1：患者维族,57岁,小学文化,体形肥胖,无糖尿病、高血压,患者15岁初婚,孕7产5,绝经8年,绝经后未行激素替代,不规则阴道出血近半年,曾在多家医院给予止血对症治疗,效果欠佳,后来我院。行B超显示子宫大小正常,未萎缩,内膜厚10mm,附件卵巢未见异常;同时行子宫内膜诊刮术,刮出组织10g,病理结果提示子宫内膜息肉,给予止血抗炎等对症治疗,效果欠佳,仍有阴道流血。考虑患者体型肥胖,子宫内膜偏厚,对症治疗效果差等高危因素,子宫内膜病变不排除,建议其转上级医院进一步诊断,因患者经济原因,不同意,与家属沟通后随在我院行子宫全切+双侧附件切除,后病检,结果为子宫内膜样腺癌。

例2：患者71岁、汉族、小学文化,孕8产5,绝经20年,体形肥胖,无糖尿病、高血压,因在家搬重物后出现微量阴道流血,未加重视,间断出血近1个月方就诊。B超提示子宫增大、内膜显示不清;查体腹软无压痛,无其他阳性体征,专科检查外阴阴道萎缩;宫颈光滑,见少量的血性分泌物,子宫中位偏大、质硬,双附件未及异常。行子宫内膜诊刮术,刮出组织约3g,送病理检查,结果提示子宫内膜增生过长,给予止血、抗炎对症治疗近10d,效果不明显。考虑患者年龄大,体胖,绝经较晚,子宫增大明显且质硬,止血效果不好,子宫内膜病变可能性大。考虑患者有内膜癌高危因素,与家属沟通后,同意行探查术。术中行子宫全切+双侧附件切除,术后剖视标本,见子宫内膜高低不平,并见鱼肉样增生组织,病理检查结果显示子宫内膜样腺癌。

例3:患者65岁,汉族,初中文化,孕4产2,绝经10年,体形中等,无糖尿病、高血压,反复阴道排液6个月,患者半年前开始无明原因反复出现阴道排液,色清,偶为淡红色,开始量少,近1个半月有所增加,在外院行B超提示“子宫萎缩,内膜5mm,双附件未及异常,盆腔未见占位性病变”,白带常规无异常,宫颈涂片无异常。在外院一直服用中药2个月,效果不佳,发病以来,无腹痛、发热、消瘦,无阴道接触性出血,一般情况好。妇科检查:外阴老年性改变,阴道粘膜萎缩,阴道少量的粉红色分泌物,无异味,宫颈萎缩,子宫萎缩,质中活动好无压痛,双侧附件未触及包块及压痛,诊刮示“萎缩性子宫内膜”,给予抗炎对症治疗无效。结合发病年龄及临床表现,考虑子宫内膜有漏刮及病理取材不全的可能,子宫内膜病变及输卵管病变可能性大,加之病人及家属强烈要求手术,随行探查术。术中见左侧输卵管变硬增粗,色灰白,输卵管伞端与盆壁粘连,故行子宫全切+双侧附件切除+大网膜切除,术后剖视标本,见左输卵管腔内有菜花样组织增生,病理检查结果示左侧输卵管乳头状腺癌(中低度分化),部分已侵及粘膜下层,其余组织未见异常。

2 讨论

绝经后妇女阴道不规则流血、排液以恶性肿瘤,特别是子宫体癌和阴道炎最多见。通过病例分析发现:(1)以上3例病人在出现临床症状后虽辗转于多家医疗机构,但基层医生对生殖器官恶性病变认知不足,造成拖延就诊,延误病情;(2)患者经济条件差、本身文化水平低,虽于术前反复交代病情但对疾病的严重性不能理解,未能及时转往上级医院确诊病情,延误病情;(3)作为基层医院,在医疗设备不健全的情况下,对于绝经后妇女不规则阴道出血要充分重视,在不能确诊的情况下,不要盲目治疗,即便病理结果显示良性病变,也不能过分依赖病理检查,由于是盲刮,对很小的灶性病变也有可能会漏刮以及医院病理科建设不完善等情况,从而造成漏诊、误诊;(4)充分考虑患者高危因素,综合临床表现,根据患者经济状况,采取合适的治疗方案,避免造成严重后果,同时我们还应该认识到基层医院条件有限,极可能造成手术范围不够,还需术后做补充治疗。所以在子宫内膜癌诊断过程中均应注意以下几点:(1)送检标本量应充足,子宫内膜活检标本应包括来自宫底部的腺体和间质。(2)对待萎缩性子宫内膜时诊断应格外小心,不能忽略子宫内膜腺体异型增生或子宫内膜浆液性上皮内癌的存在[1],一旦漏诊,数月或数年以后患者若发生子宫内膜癌进展迅速,后果严重;(3)对于老年妇女的息肉也应全面进行镜检,如息肉很大,则须每厘米制作切片进行检查。因此临床大夫在考虑老年性阴道炎治疗效果不佳时要综合考虑此病变的存在性。

[1]Zheng W,Liang SX, Yu H, et al. Endometrial glandular dysplasia: a newly defined precursor lesion ofuterine papillary serous carcinoma.Part I:morphologic features[J].Int J Surg Patho,2004,12:207～223.