临床观察治疗脑出血的方法及效果

张群飞

(望城县人民医院 湖南 长沙 410200)

随着社会的现代化进程中人们生活方式和生活节奏的变化,发病率还在不断上升,且有低龄化趋势。本病死亡率极高,达50%～67.7%。幸存者约3／4不同程度丧失劳动能力,40%以上种度致残。在基层医院因为不具备开颅的技术设备,无论出血多少都只能内科保守治疗,治疗效果不佳。通过观察我们认为县级基层医院具有开展微创颅内血肿穿刺引流术的条件,可以在县级医院推广。微创颅内血肿穿刺引流术治疗脑出血疗效优于传统保守治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组高血压脑出血25例,全部经头颅CT确诊,男14例,女11例,年龄53～65岁,平均年龄57.5岁。

1.2 临床表现

所有病人均有高血压病史2～15年。头痛、呕吐23例,偏瘫25例,意识障碍20例,其中嗜睡或昏睡9例,浅昏迷8例,中等度昏迷1例,深昏昏迷2例,瞳孔不等大3例,体温>38.5℃4例,收缩压≥180mmHg(1mmHg=0.133KPa)18例,在180～150mmHg之间的7例,出现应激性溃疡合并症11例。

1.3 血肿量

30～65mL,平均45mL,其中30～40mL7例,41～50mL9例,50～65mL9例。

1.4 操作方法

应用北京万物福科技有限公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。根据头颅CT三维定位的方法在头颅表面确定穿刺点并选择穿刺针,根据上述定位的穿刺点,穿刺进入血肿中心后,先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分,然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿,冲洗时应等量置换;用尿激酶3万U加生理盐水3mL经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位,保留4h后开放引流。之后给尿激酶2万U,2次/d血肿腔注入保留4h后开放引流,每天复查头颅CT,当引流液中无血性成分,头颅CT显示只剩少量血肿残余时拔出穿刺针并在穿刺点缝合1针,加压包敷以防止脑脊液漏出。

1.5 再出血的防治

(1)定位要准确;(2)穿刺点避开脑膜中动脉和侧裂;(3)抽吸时负压不要过大;(4)要控制好血压;(5)适当延长引流时间。

1.6 脑脊液漏的防治

(1)穿刺针进入皮肤时应错开穿刺点0.5cm进入颅骨时再返回穿刺点;(2)拔针后缝合出次点皮肤并加压包敷。

1.7 术中注意事项

(1)严格控制血压低于150／90mmHg;(2)定时翻身拍背按摩受压部位,吸痰防止出现坠积性肺炎和褥疮;(3)给予有效抗生素防止感染;(4)体温升高时给予物理降温;(5)防治应激性溃疡。

2 结果

25例病人除2例病人因病情较重自动放弃治疗外,其余23例病人均取得较好的治疗效果,出院时神志清楚、精神好,无饮水反呛,肢体瘫痪明显减轻,优于同期保守治疗的病人。这种优势在重症出血量大时尤其明显。2例放弃治疗的患者,生存时间明显延长(存活时间均超过7d)。

3 讨论

(1)高血压脑出血是多发病、起病急,由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高,导致相当高的病死率,存活者后遗症重。因此,多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿,以减少血肿对邻近正常脑组织挤压、破坏作用,减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用,在一定程度上缓和脑血肿、高颅压和脑疝,从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。

(2)治疗方法的比较。开颅手术准备过程长、创伤大、术后后遗症重,病死率亦高达28%～48%,采用本法操作简易、准确、创伤减小、适合老弱患者、深位血肿及基层急救,因此适应证放宽。脑干出血、锥颅的危险性极大;出血量少于20mL,内科保守治疗效果很好,这两种情况无必要锥颅术。

(3)手术时机。高血压脑出血病死率很高。重症脑出血多在数小时内死亡,主要原因是脑疝所致生命中枢衰竭。当血肿量>30mL,占位效应发展迅速,应早期进行血肿清除,以免由于脑水肿,超过脑的代偿能力,引起不可逆的脑干损害。所以,如患者病情危重,有生命危险,应立即穿刺治疗,愈早愈好;如病情许可,在6h后穿刺更稳妥。但不宜太晚,否则可能继发脑水肿、脑损伤加重,最终治疗效果差。我们治疗的25例脑出血均在6～24h内手术,没有再出血发生。术后除2例放弃治疗外其余术后神经功能恢复满意。

微创颅内血肿穿刺引流术治疗脑出血疗效优于传统保守治疗,通过手术实践和疗效观察我们认为县级基层医院具有开展微创颅内血肿穿刺引流术的条件,值得在县级医院推广。

[1]候熙德.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:91～95.

[3]王忠诚,吴中学,赵继中,等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志,1996,6(增刊):173～174.

[4]李铁山,乾仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学·脑血管疾病分册,2001,7(2):95～96.

[5]康宁,李艳琴.穿刺引流术治疗高血压性脑出血42例疗效分析[J].中国神经精神疾病杂志,2006,27(4):313～314.