祁宝玉治疗葡萄膜炎经验介绍

吴鲁华

葡萄膜炎是一类常见的自身免疫性眼病，好发于青壮年，容易复发，由于失治、误治可造成虹膜后粘连，并发白内障，严重者可继发青光眼而最终失明。全国著名中医眼科专家祁宝玉教授在多年临床工作中常用抑阳酒连散并随证加减治疗本病，效果显著。笔者有幸随诊左右，获益匪浅。现对其治疗葡萄膜炎学术思想的学习心得介绍如下。

1 葡萄膜炎急性期治疗经验

祁宝玉教授认为在本病急性期，常因风湿与热邪相抟，湿热蒸灼神水及黄仁。故其治当以祛风除湿清热，中药的应用主要以辨证为主，可以“抑阳酒连散”为基础再辅以辨病论治。抑阳酒连散出自《原机启微》〔1〕，由生地、独活、黄柏、防风、知母、蔓荆子、前胡、羌活、白芷、生甘草、黄芩、寒水石、栀子、黄连、防己组成。原方系治素体阴虚，加之风湿夹热，循经上行伤于黄仁即瞳神紧小者。其发病病机乃阳气亢盛，揉弄（抟）阴精，而阴精坚实，奋起抵御的一种眼病，即“强阳抟实阴”，其治法当以抑阳缓阴之法，方中黄芩黄连均用酒制，可引导诸药直达病所，故方名为抑阳酒连散。方中知母、黄柏、寒水石、生地泻肾火滋肾水，抑阳坚阴为主药；黄连、黄芩、栀子清热解毒燥湿，助知母、黄柏抑阳；羌活、防风、白芷、防己祛风除湿，亦有抑阳之用；尤用独活入肾经搜伏风留湿而去病邪，前胡降气散风热，蔓荆子宣散风热而利头目；甘草调和诸药。合用使热邪清，风邪散，湿邪除，且兼养肾水清虚火，以抑阳缓阴，阴阳调和，目疾得愈。

此外，由于葡萄膜血管丰富、密集，血流缓慢，故祁老常在抑阳酒连散基础上加丹皮活血化瘀；由于葡萄膜炎常有明显的渗出，故加生薏仁以清热利湿解毒，即：防风己各10克，酒制黄连10克，生石膏先下30克（替代寒水石），白芷10克，生地12克，生甘草10克，丹皮10克，生薏仁20克，盐知柏各6克，羌活10克，蔓荆子10克，连翘10克。若怕光、流泪、痛甚者重用羌活；眼赤痛重者加红花；体壮便秘、舌苔厚者加生大黄；房水混浊、角膜后沉着物浓厚者加银花、蚤休、野菊花；病久体虚、炎症反应较轻者去石膏、知母、黄柏，加桑寄生、太子参〔2〕。

结合现代中药药理，祁老认为抑阳酒连散方中生地、知母、甘草、防己等药物有激素样作用但无激素不良反应。但祁老同时也强调，对于本方的使用仍应在辨证的基础上结合辨病，葡萄膜炎尤其是反复发作缠绵不愈者，常与全身脏腑阴阳气血功能有关，因此使用本方时必须辨证与辨病相结合，不能胶柱鼓瑟。

祁老认为，对于葡萄膜炎这样一种反复发作性眼病，其急性期的治疗要中西医配合，使用中药同时局部使用散瞳药以及激素类药水。对于顽固性及疑难重症特别是中间及后部葡萄膜炎不排斥全身应用激素以及免疫抑制剂。祁老认为激素用药原则为早期、足量、持久。不要认为用了中药激素用量就可以减少或者当作陪衬，激素用量不足，则起不到控制炎症的作用。中药联合激素取得疗效后，激素也应当逐步减量，不能骤然停用。撤掉激素后应当根据患者具体情况调整所用中药。

2 预防葡萄膜炎复发治疗经验

除对葡萄膜炎急性期祁老有丰富的临证经验外，他对该病的预防复发也有独到的经验和认识。众所周知，长期滴用激素类眼液可引起激素性青光眼和白内障，临床实践中最为棘手的是即便如此也不能控制病情的复发。对此祁老认为控制葡萄膜炎复发可分为两种情况：一是经过治疗特别是单纯西药治疗后症状有所好转，如何防止病情反复；另一种是经过治疗已经痊愈的患者如何防止疾病再次复发。

针对第一种情况，祁老提出几点建议：（1）应详细询问病史以及治疗经过，尤其是近来治疗所用药物，而后针对情况加以调整，例如改变使用局部散瞳药的频率以及应用1%氟美隆或非甾体消炎药来替代原来所用典必殊等等。（2）此时中药治疗一般是以全身辨证为主辅以辨病：①根据有无因激素产生的副作用而服用相应中药；②详细告知可能导致病情反复发作的诱因如感冒、腹泻、月经期、劳累、饮食或环境改变等；③根据四诊合参以及现代仪器检查拟定处方予以服用一周至两周，根据服后患者局部和全身反应调整处方，待处方服后无任何不适，则应用该方守方2至3个月，如此治疗往往可以避免病情反复。

而针对第二种情况祁老提出：（1）按激素使用常规递减，千万不能认为有了中药且已经治愈而忙于撤激素（一般中西医配合治疗的病例激素的使用量总是比单用西药治疗者要少或很少，因此撤药不难）。（2）关于较长时间或大剂量的使用激素对整体体质影响一般多是造成脾肾阳虚（例如抵抗力下降、内分泌紊乱、脉象虚浮或沉细或细数等，舌苔白而虚浮或斑剥，舌质胖淡），当然也可造成阳虚伤阴或阴阳两亏等，因此需相应的辨证论治。（3）关于是否再用中药治疗，祁老认为是必要的：①如果全身无证可辨则在原来治疗用方基础上逐渐改为隔日一剂或三日一剂等，缓慢停药；②如果全身有证可辨或激素产生了副作用则在原用方剂中根据辨证加用相应药物，并逐渐减去原方中的苦寒散风药。（4）注意用眼卫生以及戒除烟酒不良嗜好并进行适量的体育健身。每遇葡萄膜炎患者祁老一定嘱咐患者坚持用药，医患要密切配合。

祁老强调，即使复发次数比以前减少或复发病情较以前有所减轻，皆认为有效，不可轻言放弃或乱投它法。如何中西医结合控制葡萄膜炎复发是大有可为的，但也不可能一蹴而就。

3 葡萄膜炎慢性期治疗经验

葡萄膜炎若失治误治，常迁延不愈，进入慢性期阶段。祁老认为本病若至病变后期，炎症明显减退，故可去苦寒药物，酌加补气滋阴软坚之品：如玄参、石斛、生黄芪、浙贝母、夏枯草、花粉等；若肝肾阴虚，虚火上炎，可治以滋阴降火，方用知柏地黄汤加减；正气虚衰，脾肾阳虚者，治以温中扶阳，方用附子理中汤加减。

【病例1】杨某，男，35岁。患者自2006年3月左眼发红，氯霉素眼液无效。半月后由某医院诊为“左虹膜睫状体炎”，中西药治疗半月余症状加重，视力下降明显。2006年4月2日来我院就诊，以“左眼急性葡萄膜炎”收住院治疗，初以中药苓桂术甘汤加减，并配合散瞳、局部和全身激素治疗。经治疗20天后，视力及症状均无好转，4月23日检查，右眼未见明显异常，左眼视力：0.1，睫状充血（+），前房大量羊脂状KP,Tyn（+），因房水混浊，故只能看到上半部肿胀虹膜，瞳孔药物性散大，晶状体前囊有大量渗出物，玻璃体大量絮状混浊，眼底不能窥入，自觉身热口渴，不欲饮，时有左太阳穴处痛，舌质暗红，苔薄黄脉滑数，大便秘结，小便上午次数多。综上脉证系脾胃内蕴湿热，外乘风邪，内外合邪上攻于目，予以清热利湿，散风活血，内服抑阳酒连散加减，另用番泻叶泡水代茶饮，同时配合散瞳，可的松滴眼液滴眼，口服泼尼松片及结膜下注射地塞米松。

处方：防风己各10g，酒制黄连 10g，生石膏先下30g，白芷 10g，甘草 10g，生地黄 15g，丹皮 10g，羌独活各8g，蔓荆子 10g，盐知柏各10g，萆薢 10g，红花10g，七剂，水煎服，日 1剂。

二诊：治疗20天后，左视力上升至0.6，睫状充血基本消失，KP减少，眼底已窥见视乳头，血管迂曲，视网膜欠清，黄斑轻度水肿。大便已畅，头不痛，脉滑弦，苔薄白微红，原方加减：上方去红花、萆薢、独活，加连翘 12g，茯苓 12g，当归 10g，石斛 12g，七剂，水煎服。

三诊:上方治疗1个月后检查视力提高到1.2，除瞳孔6点处有粘连外，余均正常。眼底视乳头边缘稍模糊，黄斑区中心凹隐见少许硬渗及色素沉着。自觉腰酸腿软，倦怠，于处方中减苦寒散风药加以补气理血之品。处方：太子参10g，茯苓15g，陈皮8g，白术 10g，赤白芍各 10g，丹皮 10g，草决明 10g，蒙花12g，红花8g，水煎服。随访4年未见复发。

【病例2】孟某，男，24岁。患者一年前无明显诱因出现双眼红、疼、视力下降。当地医院诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予地塞米松球结膜下注射，并予迪非滴眼液、美多丽滴眼液和典必殊眼膏点眼。一周后患者症状好转。一年来双眼反复发作数次，每次治疗方案大致同前。近一周来患者自觉双眼胀痛，视物模糊，眉棱骨痛，为求中医治疗于2005年1月21日来我院就诊。患者口干欲饮，小便正常，大便干。检查：视力：右眼0.8，左眼 0.6。非接触性眼压：右眼18.5mmHg，左眼 16.7mmHg。 双眼睫状充血（++），双角膜后细小灰白色 KP（+），Tyn（+）。双瞳孔中等大，不圆，虹膜部分后粘连，晶体表面色素沉着。双玻璃体絮状混浊。眼底：双视盘色正界清，中心凹反光暗。实验室检查、胸部平片未见明显异常。患者舌红苔厚微黄，脉弦数。西医诊断：双眼葡萄膜炎；中医诊断：双瞳神干缺，证属风湿夹热型。治宜祛风清热除湿。方用抑阳酒连散加减。处方：防风己各10g，生石膏先下 15g，白芷 10g，甘草 10g，生地黄 15g，赤芍10g，生薏米 20g，白术 10g，桃杏仁各 10g，羌活 10g，蔓荆子 10g，生黄芪 30g，黄知柏各 10g，石斛 15g，桑寄生15g，玄参10g，七剂，水煎服，日1剂。同时外用美多丽以及典必殊滴眼液1日4次点双眼。2月18日复诊。自诉双眼胀痛消失。检查：视力：双眼1.0。双眼轻度睫状充血,KP（－），Tyn（±）。 双瞳孔药物性散大，虹膜部分后粘连，晶体表面色素沉着。 双玻璃体轻度混浊。眼底未见明显异常。上方去玄参，改黄知柏为盐知柏。迪非、美多丽以及典必殊滴眼液1日2次点双眼又服七剂。3月14日三诊。上方去生石膏，加当归10g，视力：双眼1.0。双眼睫状充血消失,KP（－），Tyn（－）。其它体征同 2 月 18 日。嘱患者停用滴眼液。由于患者依从性较好，每隔两周复查一次，后在五年长时间内坚持中医抑阳酒连散方加减治疗，随访至今仍未复发。

【按语】祁老善用抑阳酒连散治疗葡萄膜炎急性期及用于预防葡萄膜炎复发，疗效显著。上述病例1葡萄膜炎开始因急性发作合并有前房大量渗出，故在抑阳酒连散基础上加萆薢、连翘等清热利湿解毒，炎症缓解，渗出减少后以补气理血收功；病例2是葡萄膜炎复发时就诊，中医辨证属风湿夹热，故以抑阳酒连散加桃仁、赤芍、元参合生地和营清热，滋阴凉血。此后坚持服用抑阳酒连散加减5年成功预防葡萄膜炎复发。

1 元·倪维德著.原机启微（中医五官科名著集成）[M].北京：华夏出版社，1997.76.

2 祁宝玉，张淑英，抑阳酒连散加减为主治疗色素膜炎30例疗效观察[J].中医杂志，1982，6（38）：38-39.