乳腺癌内分泌治疗药物的应用

胡文祥，徐伟平

（吉林省四平市第一人民医院，吉林四平 136001）

对于激素依赖性的全身性疾病乳腺癌的治疗，一般以手术治疗为首选，化疗和放疗普遍应用，内分泌治疗并重，以及新的分子靶向治疗的方式进行综合治疗。其中应用内分泌治疗药物的目的是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌激素环境，抑制癌细胞生长增殖。它主要应用于对复发转移乳腺癌、早期乳腺癌术后辅助治疗以及高危健康妇女的预防使用等。

1 常用药物介绍

乳腺癌内分泌治疗的常用药物主要有抗雌激素药物、芳香化酶抑制剂、LHRH 受体拮抗剂和黄体酮类。内分泌治疗具有较化疗的不良反应轻、能够充分改善生活质量、便于长期巩固治疗和缓解期明显延长的特点。另外，内分泌药物之间交叉耐药较少，尤其是孕激素制剂更有提高食欲、改善状况的功能，对化疗困难的患者可优先安排内分泌治疗。

1.1 抗雌激素药

与雌激素受体（ER）结合，发挥竞争性拮抗雌激素的作用。

他莫昔芬（TAM）是最常用的非甾体类抗雌激素药物，它是激素依赖性转移性乳腺癌治疗的一线药物，也是ER 阳性的原发性乳腺癌治疗的首选药物。用法为10～20 mg，每天2次。EBCTCG 的研究结果表明，服药1、2、5年其复发的危险性分别降低21%、28%和50%，故建议至少服药5年。其不良反应有面部潮红、食欲减退甚至恶心、阴道瘙痒、阴道出血、月经失调等。大宗病例研究未发现TAM 有诱发子宫内膜癌的危险，但闭经后或有肿瘤家族史者有易受TAM 诱发子宫内膜癌的危险性，故定期妇科检查是必要的。

同类新药还有托瑞米芬和雷洛昔芬。托瑞米芬属雌激素受体调节剂，其作用为TAM 的4倍，拟雌激素作用为TAM的1/10，刺激子宫内膜增生等副作用小，适用于绝经后的乳腺癌患者，但大剂量可致肝功能异常。雷洛昔芬是一种甲基类的抗雌激素药。1998年，705例用于预防绝经后妇女骨质疏松的临床研究中意外发现，服用3年雷洛昔芬的妇女患乳腺癌的风险比对照组下降76%[1]。

1.2 新的芳香化酶抑制剂

新的芳香化酶抑制剂的特点是药物选择性强、副作用少，主要有福美司坦、依西美坦、阿那曲唑和来曲唑等，适用于绝经后晚期乳腺癌的二线治疗，TAM 治疗无效的绝经后乳腺癌的推荐剂量为2.5 mg/d。来曲唑新辅助治疗的有效率为50%，一线治疗为30%，二线治疗为20%，对骨转移的患者有22%的有效率，是目前最推崇的新一代内分泌治疗药物。尤其值得重视的是，此类药物对HER-1/2 过度表达、ER 阳性的TAM 耐药乳腺癌有很好的疗效，如新辅助治疗的有效率为88%，而TAM 只有21%。

1.3 LHRH受体拮抗剂

手术去势对绝经期前、ER 阳性的患者及进行性、复发性病例能提高生存率，但手术对患者心理和生理有较明显的影响，而选择药物去势影响较小，且是可逆的，代表药有戈舍瑞林和亮丙瑞林。

1.4 黄体酮类

主要有甲羟孕酮和甲地孕酮，此类药物对绝经前后的患者均有效，ER或孕激素受体（PR）阳性患者疗效更佳，对TAM 治疗无效者仍有效，对骨转移的疗效优于TAM，因其导致肥胖、乳房胀痛、阴道出血、血栓症及柯兴综合征等副作用，较少用于术后的内分泌治疗，主要用于改善食欲、增加体重、保护骨髓功能、提高化疗耐受性等。

2 选择策略

内分泌治疗的疗效与化疗相近，但毒性较化疗轻。其疗效取决于患者的年龄、ER和PR状态以及受侵犯的器官情况。药物的选择根据患者的月经状况、肿瘤分期及预后因素等而有所不同。

按其治疗时间安排分为术前进行的辅助内分泌治疗和术后进行的辅助内分泌治疗。前者适用于进展期乳癌、激素受体阳性、年高体弱、有合并症不能耐受化疗的患者。选用适合的内分泌治疗药物，一般应用4个月，其目的同样是为了减轻肿瘤负荷、降期，有保乳要求者同时可了解对抗内分泌药物的敏感性。

术后的辅助内分泌治疗根据患者月经状况，分绝经前激素受体阳性者和绝经后激素受体阳性者。对于围绝经期ER阳性者，江泽飞等[2-3]对术后选择性应用TAM和新的芳香化酶抑制剂进行辅助内分泌治疗作了详细阐述。对复发转移乳腺癌的治疗，其目的是改善患者的生活质量，延长生存期。内分泌治疗可作为进展缓慢的激素反应性乳腺癌，即激素依赖性乳腺癌的首选。根据月经状况，复发转移乳腺癌又可分为绝经前的复发转移和绝经后的复发转移。对于前者可首选化疗，如化疗失败，或疾病适合或需要内分泌治疗时，可采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂；对于绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。国际多中心临床研究证明，复发转移乳腺癌一线内分泌治疗，第三代芳香化酶抑制剂疗效明显优于TAM[4]。

目前乳腺癌内分泌治疗的地位越来越受到重视，已成为重要的治疗手段。随着人类基因组计划研究给新的抗肿瘤药物设计、肿瘤治疗带来的巨大影响，以及新治疗方式科学合理的研究和应用，乳腺癌内分泌治疗也会向更有效、更安全和个体化的方向发展，必将会给众多乳腺癌患者带来更多治愈的希望和健康的福音。

[1]Cummings SR,Eckert S,Krueget KA,et al.The effect of raloxifence on risk of breast cancer in postmenopausal women:results from the more randomized trial.Multiple outcomes of raloxifene evaluation[J].TAMA,1999,281(23):2189-2197.

[2]江泽飞,宋三泰,孙燕.乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新进展[J].健康之路,2006,(12):18-21.

[3]江泽飞,宋三泰.乳腺癌内分泌治疗的新思路和新策略[J].中华肿瘤杂志,2003,25(4):410.

[4]Mouridsen H,Gershanovich M,Sun Y,et al.Superior efficacy of letrozole versustamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer:results of a phaseⅢstudy of the international letrozole breast cancer[J].Clin Oncol,2001,19(10):2596-2606.