人工髌股关节置换40例观察

吕明雷，赵 磊，千东升

（河南省焦作卫生学校附属医院外一科，河南焦作 454000）

髌股关节置换术于20世纪70年代晚期开始开展，用以治疗单纯性髌股关节炎，以缓解膝前痛，避免或推迟患者因髌股关节炎恶化进展为全膝骨关节炎而进行全膝关节置换术，早期假体的失败率相对较高，后来设计的假体改善了力线关系，降低了松动率，减少了髌骨轨道异常的发生。国外大多数学者报道髌股关节置换术的优良率为80%，国内这方面的报道较少。有学者自行设计了Y-L-Q型假体并应用于临床，取得了一定疗效。对大于60岁的髌股关节炎患者施行全膝关节置换术报道较多，取得相对满意的结果。按年龄来划分究竟是选择PFA还是TKA，目前尚无定论。我院1994年5月～2005年3月采用人工髌股关节表面置换术治疗髌股关节炎40例，取得满意效果。现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，其中，男12例，女28例；年龄 47～67岁，平均54.5岁。慢性前膝痛病史2～20年。全部病例均有膝部疼痛，以髌骨后疼痛为主，一般在活动后加剧，行走、上下楼（坡）和下蹲困难，偶有膝关节肿胀（39例）、打软腿（11例）。查体示：关节活动不同受限，股四头肌轻度萎缩，尤其是股四头肌内侧头，髌股研磨试验（+）。双膝关节正侧位及髌骨轴位像示：所有病例髌股关节间隙变窄，髌骨边缘有骨赘形成，15例轻度髌股骨半脱位，软骨面缺损，软骨下骨硬化，适合角和髌骨外侧角异常。

1.2 手术方法

行膝正中切口，显露髌股关节面，手术时用电锯切除病变处的髌骨关节软骨面，遗留下髌骨的厚度为1.0～1.2 cm。放置截骨定位器先行股骨前髁截骨，再于截骨面上用定位器指导打2个小孔，使能容纳股骨髁假体的蒂。然后行髌骨关节面截骨，然后用骨水泥将髌骨假体和金属股骨髁假体分别黏合在位，黏合人工髌股关节及关闭伤口，若术前显示髌骨半脱位较明显，松解髌外侧支持带后，重叠缝合髌内侧支持带调整髌股轴线（Q角）。

1.3 术后处理

第1天行伸膝功能训练，达到或接近伸直位后，转为股四头肌等长收缩训练。术后第2天开始CPM机功能训练，每天2次，每次0.5～1.0 h。其间可坐在床边，双腿自然下垂，逐渐屈曲膝关节锻炼。逐渐增加膝关节屈伸范围。一般情况下在2周内膝关节屈曲达90°。

2 结果

本组患者随访5个月～15年，平均6.5年。随访期间无假体松动、断裂，无髌骨骨折，28例患者疼痛基本消失，正常上下楼梯。5例上下楼梯时有轻微疼痛，功能略受限；4例患者膝关节疼痛减轻，但下蹲仍困难；3例疼痛没有明显改善（术中发现胫股关节明显骨性关节炎），属指征选择不当。本组无一例切口感染。疗效采用HSS评分：优28例，良5例，可4例，差3例；优良率为82.5%。

3 讨论

髌股关节骨性关节炎是引起膝关节疼痛和功能障碍的常见病，治疗方法包括保守治疗及手术治疗，手术疗法一般应用于症状严重、保守治疗半年以上，虽然手术方法很多，如髌骨近端或远端顺位术、髌骨外侧支持带松动术及胫骨结节移位抬高术[1]、关节镜下清理术[2]等，但对于髌骨关节软骨面已有明显破坏的晚期病例，疗效也不够满意。国内外学者不断尝试用关节表面置换方法来重建髌股关节的光滑表面，以解决前膝痛的问题[3-4]。1991年，北京协和医院Y-L-Q型人工髌股关节研制成功并应用于临床。Y-L-Q型人工髌股关节设计了包括金属股骨髁假体和高分子聚乙烯髌骨假体，在材料和设计的理论上减少了磨损和骨折的发生率。我院从北京亚华人工关节开发公司购进髌股关节假体及手术必需的设备，先在解剖实验室进行尸体模拟试验，于1994年5月开始开展这项工作。

正确掌握人工髌股关节置换术的操作要点，股骨髁前方切割应与股骨皮质骨平行，使截骨面与股骨髁上股骨干皮质相延续，股骨假体放置在轻度外旋位且相对髁间中线轻度外置1～2 mm；髌骨截骨前要精确测量，截骨后的髌骨厚度应保持在1.0～1.2 cm，注意重建髌骨原始厚度；若术前X线显示胫股脱位较明显，应行膝关节外侧松解，内侧重叠紧缩缝合术。关节软骨虽然还存在，但已有较明显的骨性关节炎表现时，可用直径0.6 cm的环钻分别在股骨髁及胫骨平台软骨下骨质上钻孔，以达到减轻骨内压的效果。术后的主动和被动功能锻炼非常重要。

严格掌握人工髌股关节置换术的适应证，选择合适的手术病例是保证术后疗效的关键，但目前人工髌股关节置换术尚无统一的临床手术适应证标准。本研究中，40例患者平均随访6.5年，优良率为82.5%，3例效果差者均由于手术指征选择不当。笔者认为，人工髌股关节置换术手术尤其适用于年龄较小、屈伸疼痛较重、活动量较大的患者，经非手术治疗半年以上不缓解者；X线片示膝关节骨性关节炎主要局限在髌股关节，髌骨有明显半脱位，髌股关节间隙变窄，软骨面明显破坏者，积极在严格掌握适应证、注重早期康复锻炼后，可基本恢复膝关节功能，满足患者日常生活的需要。同时必须注意的是，膝关节退行性病变是一个复杂的问题，术前必须仔细计划，同时存在膝内外翻或胫股关节严重退变，应选择全膝关节置换术[5]。

[1]陈志坚,黄淦堂,沈珊安,等.胫骨结节抬高加髌骨钻孔减压治疗髌股关节炎[J].实用骨科杂志,2003,9(4):325-326.

[2]王飞,陈百成,高石军.关节镜治疗髌股关节骨关节炎的探讨[J].河北医科大学学报,2005,26(4):292-293.

[3]黄东辉,张琪,杨丰建,等.人工髌股关节置换术治疗髌股关节炎的初步观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6):484-486.

[4]Ackroyd CE,Newman JH.The avon patello-femoral arthroplasty-development and early results[J].JBone Joint Surg(Br),2001,83:146.

[5]秦四清,姚建锋,李毅,等.人工膝关节置换术治疗重症膝关节疾病92例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):21-23.