温胆汤临床应用体会

陈燕清

(山西中医学院基础部，山西太原030024)

温胆汤方出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》，由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，主治胆胃不和、痰湿内扰之证。笔者在临证时采用该方治疗失眠、眩晕等病，疗效良佳，总结经验如下。

1 不寐

案1。患者，女，65岁，2009－11－05初诊。主诉:间断失眠3年，加重1个月。患者形体肥胖，入睡困难，睡眠中易醒，头重，胸闷，心中烦热，口苦，大便干，舌体胖大，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐，证属痰热内扰心神。治宜化痰清热。给予温胆汤加减治疗，处方:半夏12 g，竹茹15 g，枳实 9 g，陈皮 12 g，茯苓 15 g，珍珠母 30 g，黄连9 g，栀子9 g，瓜蒌15 g。5剂。1 d 1剂，分早晚两次口服。服药后，入睡困难、易醒症状减轻。原方加减，继续服药半个月，病愈。

按 不寐是以夜间不易入睡，或者睡而易醒为主要症状的病证。轻者入睡困难，时寐时醒，醒后不能再寐;重者可彻夜不眠。虚证多为阴虚火旺，心脾两虚;实者多为肝郁化火，或痰热内扰。年迈之人，肝肾亏虚，失眠多见阴虚内热之证，但也需具体而论。该患者形体肥胖，素有痰湿，痰阻气滞，日久生热，内扰心神，发为失眠，正如明代戴元礼所言“痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐”。给予温胆汤理气化痰，配伍珍珠母镇心安神，黄连、栀子清热，瓜蒌清热化痰宽胸。热清痰化，不寐自愈。

案2。患者，女，23岁，2010－04－07初诊。主诉:失眠2个月，加重1周。患者形体瘦小，平素学习压力重，入睡困难，稍微声响便醒来不能入睡，白天头目昏沉，大的响动即引起心悸，胃纳差，舌苔白、厚腻，脉细滑。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐，证属心胆虚怯、痰湿内阻。治宜理气化痰、养血安神。给予温胆汤加减治疗，处方:半夏9 g，竹茹9 g，枳实6 g，陈皮 9 g，茯苓 15 g，酸枣仁 15 g，知母 6 g，川芎6 g，炙甘草6 g。3剂。1 d 1剂，分早晚两次口服。服药后，失眠、心悸症状大减。继服3剂，病愈。

按 本例患者素体胆气不足，又因学习压力重，肝、胆之气不疏，胃气不和，痰浊变生，清代唐容川之《血证论》曰:“肝经有痰，扰其魂而不得寐。”加之读书劳心费神，暗耗心血，故发为失眠之证。该例方中半夏、竹茹化痰，陈皮、枳实理气，茯苓健脾渗湿，酸枣仁养心安神，知母滋阴除烦，川芎疏肝散郁。诸药合用，痰湿得化，心肝之血得养，诸症消失。

2 眩晕

案3。患者，男，43岁，2010－03－26初诊。主诉:头晕、呕吐5 d。患者5 d前出现头部闷重，视物旋转，只能卧床，站起时头晕加重，恶心欲吐，食欲差，食后胃脘胀闷，夜寐差，大便干，苔白腻，脉弦细。头颅CT、颈部血管超声、颈椎X线片检查均未见异常。曾于某西医院就诊，诊断为梅尼埃病，给予盐酸倍他司汀注射液等静脉滴注治疗3 d，疗效差;后于某中医院就诊，给予六味地黄汤加减治疗，服药2剂，症状无减轻，自行停药。现来本院就诊，西医诊断:梅尼埃病。中医诊断:眩晕，证属痰湿内蕴、上扰清窍。治宜理气化痰、健脾渗湿。给予温胆汤加减治疗，处方:半夏 12 g，竹茹 15 g，枳实 9 g，陈皮15 g，茯苓15 ，黄连6 g，白术15 g，泽泻30 g，炙甘草6 g。3剂。1 d 1剂，分早晚两次口服。服药后，症状减半，可起床日常活动。继服6剂，痊愈。

按 中医学认为，眩晕证分虚实，虚证以气血亏虚、精血不足居多，实证多为肝火上扰或痰浊中阻。朱丹溪曰:“无痰则不能作眩。”本例患者痰浊中阻，胃失和降，则恶心呕吐;痰湿上扰清窍，则眩晕。给予温胆汤理气化痰，配以白术、泽泻健脾利湿，以收止眩晕之效。

3 讨论

胆属木，为中正之官、清净之府，喜温和而主生发，喜通利而恶壅塞。《素问·六节脏象论》曰:“凡十一藏取决于胆也。”胆主决断，清净之府被扰，则胆怯易惊，失眠多梦;肝、胆互为表里，脏腑相连，失其常则木郁不达，胃气因之不和，进而痰湿内生，痰浊上扰，心神不安，则虚烦不寐;痰浊上蒙清窍，则发为眩晕。温胆汤方中半夏降逆和胃、燥湿化痰，竹茹清热化痰，枳实行气消痰，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿、祛湿消痰。诸药合用，可治失眠、眩晕诸证。

清代罗东逸［1］曰:“和即温也，温之者，实凉之也。”后世医家多遵此说，如《方剂学》［2］认为温胆汤主治“胆胃不和，痰热内扰”之证，临床报道也多见温胆汤适应证为痰热内扰。但亦有医家［3－4］认为，温胆汤专为痰湿证所设。纵观温胆汤全方，半夏、陈皮、生姜、大枣均偏温，甘草、茯苓性平，《中药学》［5］认为枳实药性为温，故方中寒凉药只竹茹一味;即便按照《神农本草经》等古籍定枳实药性为寒，方中寒凉药物也仅枳实、竹茹两味，配以之半夏、陈皮、生姜等温燥药，整体方剂药性也偏温，不能定为寒凉。笔者认为，只要辨证属痰湿，就可以用温胆汤化裁，临床有无热象均可应用;若有热象，可酌加黄连、栀子等药以利清热。

［1］罗东逸.古今名医方论［M］.南京:江苏科学技术出版社，1983.

［2］许济群.方剂学［M］.5版.上海:上海科学技术出版社，1985:196.

［3］石相臣，孙冰.温胆汤辨惑［J］.中医杂志，2007，48(12):1 139－1 140.

［4］杨平.温胆汤临床应用举例［J］.河南中医学院学报，2008，23(5):70 －71.

［5］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:252.