住院药房开设药物咨询窗的必要性

金 雪，寿张轩

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

药学服务是指药师应用药学专业知识向医务人员、患者及家属提供直接的、负责的、与药物使用有关的服务，以提高药物使用的安全性、有效性与经济性。住院药房的药学服务内容主要是用药咨询和药学监护。用药咨询是药学服务的重要组成部分，笔者在此就住院药房开展用药咨询谈一些具体建议。

1 面向住院患者的用药咨询

1.1 小儿患者

不同年龄阶段对药物的吸收、分布、代谢、排泄等都有所不同。儿童处于生长发育期，肾脏发育不全，药物代谢慢，血药浓度易增高；此外，儿童的肝药酶系统不成熟，故使用主要经肝脏解毒的药物易发生毒性反应，如地高辛。还有如四环素蓄积于骨骼和牙齿，会使胎儿骨骼生长延迟及牙釉质发育不全[1]。因此，对儿童用药如果剂量、方法、给药时间不当，易导致疗效差或引起不良反应。

儿童使用抗菌药物时，一些家长会特别注意，但多数家长对药物知识不太了解，往往凭自己的主观愿望改变儿童用药的剂量或方法，不遵医嘱，认为抗菌药物使用越少越好，擅自给孩子停药或减量，造成病情的反复。如有的孩子因患急性肺炎就诊，出院后需继续服用3 d阿奇霉素冲剂以巩固疗效，而有的家长看到孩子没有咳嗽，就擅自停用。这样容易造成病情反复，增加耐药性，延长用药时间，增加经济负担。

任何疾病都有一个治疗过程。如一般感冒需要3～5 d时间才能治愈，有的家长急于求成，以为多用药物或用好药能加快痊愈速度，其实这样会增加药物不良反应及耐药性。如治疗儿童哮喘需长期在睡前服用顺尔宁（4 mg/片，每晚1片），时间为3个月或6个月。因此，药师应让家长充分了解坚持用药的重要性，一定要取得家长的积极配合，才能达到理想的治疗效果。

1.2 老年患者

老年患者在使用药物的过程中，容易出现的问题很多，因此非常需要专业的药学服务。老年患者经常出现慢性病反复急性发作，并且常合并心肺功能不全，入院时往往病情比较严重，一般采用静脉给药时需注意输液总量和输液速度，合理安排输液顺序，以尽快达到疗效。

应注意老年患者的药物使用剂量。正常情况下，老年患者的临床用量一般为成人剂量的3/4，中枢神经系统抑制剂应当以成人剂量的1/2或1/3作为起始剂量[2]。

老年患者因多种疾病共存，如高血压、糖尿病、高血脂等，大多同服几种药物。但由于其记忆力减退容易忘服，因此对药物治疗的安全性和有效性容易产生影响。对于自理能力差的老年患者，住院期间有医护人员及时督促检查用药情况，病情一般能得到有效控制；而出院以后，环境的改变和病情的好转，容易使患者麻痹和松懈，降低用药依从性。所以，患者出院时，就更需要药师进行详细交代，询问具体情况，在多种药物同服时应注意药物的相互作用和可能引起的不良反应，以确保患者能够按时、正确用药。

1.3 出院带药

出院带药是患者出院回家后的药物治疗方案。药师应根据医师的出院小结，仔细核对患者的姓名、住院号、药品的规格数量，为患者出院时所带药物提供正确的用法用量、最佳服用时间以及可能出现的不良反应和注意事项等。

医师出院小结大多只写明了用法、用量，一些重要的服药信息却很少明确交代，非常需要药师特别提醒。如高血压患者服用络活喜应早晨7：00左右服用，因为根据血压24 h的节律性波动和形成机制，钙拮抗剂主张早上服用才能达到最佳效果。倍他乐克片应于进餐时或进餐后立即服用，因为食物可以增强其吸收。立普妥片主要作用是降低胆固醇，而胆固醇主要在夜间合成，立普妥是长效制剂，所以应在晚上服用。洛丁辛是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，对糖尿病、肾病的恶化有逆转作用，宜空腹服用。达喜片是治疗急慢性胃炎的抗酸、抗胆汁的胃黏膜保护剂，能迅速中和胃酸并保持很长一段时间，必须饭后嚼服，且不能与法莫替丁、铁制剂、地高辛等同时服用，要错开1～2 h服用。如福善美（阿伦磷酸钠）治疗绝经后妇女的骨质疏松症，必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前至少半小时用温开水送服，只能在每周固定的一天晨起服用；不应在就寝时及清早起床前服用，否则会增加发生食道不良反应的危险，如果漏服了一次每周剂量，应当在记起后的早晨服用1片，不能在同一天服用两片，不能咀嚼或吮吸药片，以防咽部溃疡。

药师对特殊药品更应说明用法及禁忌。如硝苯地平片的缓释制剂尼福达、控释制剂拜心通等特殊结构药品，是将药物与特定的材料制成的特定结构，让药物缓慢释放，如掰开或咬碎服用就可能使体内药物在短时间内严重超量，对身体造成损害。再如白加黑片，用于治疗发热、头痛、四肢酸痛、喷嚏等流行性感冒或普通感冒，应用广泛，但因含盐酸伪麻黄碱，对老年患者及青光眼、高血压、心脏病、糖尿病、前列腺肥大和甲状腺疾病等有加重倾向，使用时更应问清病史。

降糖药物有特定的服用时间，如拜糖苹是α-葡萄糖苷酶抑制剂，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶，故可抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，必须餐中服用；达美康缓释片是磺酰脲类药物，主要刺激胰腺分泌胰岛素，必须饭前30 min服用；二甲双胍属双胍类药物，主要降低食物回收及糖原异生，促进组织摄取葡萄糖，因该药有胃肠道不适的不良反应，所以必须餐后服用。

用药的细节问题必须由药师耐心交待清楚，并且把每种药物贴上标签。如喷雾剂、鼻喷剂、胰岛素特充等，尚未使用时应藏于2～8℃冰箱中，不可冷冻；一旦启用，其储藏温度不能高于25℃；正在使用的注射装置切勿储藏在冰箱内。给药前30 min，将注射装置置室温环境中半个小时以上，以便注射液达到室温。如诺和锐特充，一般需临餐前注射，可在室温下（不超过30℃）存放4周，每次注射后必须卸下针头。来得时预填充应每天1次在固定的时间皮下注射给药，每次注射的部位必须轮换等。这些都需要药师指导，否则容易造成患者使用错误，影响药物治疗效果及增加不良反应。

2 面向医务人员的用药咨询

2.1 护士

护士处于临床第一线，既是药物治疗和执行者，又是给药护理的实施者，对于发挥药物最佳疗效和减少不良反应有非常重要的作用。护士正确给药的操作过程有很多不容忽视的问题。

给药间隔时间：2次/d或3次/d的给药间隔时间往往是由护士按自己的时间安排随机给药，没有按照8 h或12 h的均衡时间给药，造成患者体内血药浓度无法达到稳态，时高时低，不仅增加了毒副作用发生几率，而且不能获得应有疗效。如阿扎司琼氯化钠注射液用于预防化疗所致的呕吐副作用，应于化疗前30 min缓慢给药，才能收到最佳预防效果。

输液速度：一些药物的输液速度有严格要求，如果输液速度过快，可能加重患者的心脏负担，如瑞吉（果糖二磷酸钠），静脉输入速度超过10 mL/min时会出现脸红。

刺激性大的药物使用：如抗肿瘤药安泰素（紫杉醇），如果操作技术不熟练，输液过程中出现外渗可导致水肿、疼痛、红斑、硬结和皮肤变色。

给药方式的合理性：如注射用洛赛克应缓慢静脉注射，必须用专用溶剂溶解，溶解后必须在4 h内使用。注射用奥西康必须用专用溶剂溶解，再用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，但注射时间不得少于20 min。再如博来霉素注射剂只能静脉推注，康莱特、卡铂、顺铂注射剂则只能静脉滴注。

使用溶剂的合理性：如门冬酰胺酶用氯化钠直接溶解，有时会因盐析而呈白色，故不得用氯化钠溶解；米托蒽醌遇低温可析出晶体，应置热水中使晶体溶解后使用；青霉素类药物在pH为6～7时最稳定，遇酸、碱容易分解，与葡萄糖配伍时效价降低，故不宜与葡萄糖配伍，应选用生理盐水为溶剂，稳定性较好。

注意需避光的药物：左氧氟沙星、氟罗沙星注射液见光易分解，因此要求配置和滴注时避光。

在序贯治疗中，前后两组输液因药物的pH不同，有时会在输液管或输液瓶中出现浑浊或沉淀，如舒普深（头孢哌舒巴坦）和维生素C注射剂序贯治疗时，应该在两药中间滴注0.9%氯化钠溶液将其隔开，或更换输液管。

2.2 医师

面向医师的用药咨询主要是如何合理用药。药师从审核药物治疗医嘱入手，应检查处方用药是否与临床诊断相符，是否存在重复用药，特殊人群如老年人、儿童的用药量是否合理，尤其应加强对静脉注射药物浓度、给药速度、配伍禁忌和相互作用的审查，注意进行药物不良反应分析，对不合理用药严格把关，提高药物治疗的安全性和有效性。

提示药物的使用方法：如腹泻患者在服用活菌制剂如贝飞达、妈咪爱等时，不宜与抗菌药物合用，否则活菌制剂活性会被降低甚至灭活，从而影响药物疗效；且活菌制剂口服时应用温开水送服，否则活菌会被破坏，失去疗效。

提示药物可能出现的不良反应：服用倍他乐克片的患者如果有慢性支气管炎，可能导致支气管平滑肌痉挛，致呼吸困难甚至死亡，因此应慎用。

抗菌药物合理使用：应用抗菌药物除需有明确指征外，还必须足量使用才能达到有效控制感染的目的。同时，还要注意减少药物的不良反应和细菌耐药性。但实际工作中，临床医师很少根据细菌学诊断结果选择抗菌药物，大多凭经验用药，盲目性大，这是抗菌药物滥用的主要原因。如对一般伤风感冒也用抗菌药物治疗，不仅是一种浪费，而且可能引起不良反应，使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。

一些医师对新的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》不熟悉，在使用哌替啶等麻醉性镇痛药时多剂量或超剂量使用。哌替啶注射液虽镇痛作用快，但维持时间短，其代谢物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，长期应用可导致蓄积中毒，成瘾性也较大，故适用于外科麻醉或其他止痛，而不宜用于慢性重度癌症疼痛患者。部分医师习惯应用注射剂止痛，认为可以比口服药更快解除疼痛。而《癌症三阶梯止痛指导原则》强调，癌症疼痛应无创给药，如用口服、透皮贴剂等，因为注射用药易造成患者损伤和成瘾，一般不主张注射用药。硫酸吗啡控释片和多瑞吉贴剂都是WHO推荐用于治疗癌症疼痛的强阿片类麻醉性镇痛药，已经广泛用于癌症疼痛的治疗中。这些不合理用药问题是在药物使用过程中不断显露出来的，需要药师及时发现和更正。

3 结语

综上所述，住院药房开展用药咨询是非常必要的，住院药房药师要从过去简单的收药、发药的模式中走出来，紧密配合临床，以患者为中心，提供切实的服务，促进合理用药水平的提高。

[1]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007:19.

[2]陈可翼.浅谈老年人的合理用药问题[J].中国处方药，2005，34（1）:9.