临床路径管理模式在中心静脉置管中的应用

张 琳 樊蕴莉

河南省肿瘤医院内科 郑州 450008

随着肿瘤化学治疗的不断发展,中心静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用日趋广泛[1]。临床路径(CP)是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的照护计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[2]。实施临床路径管理能保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的随意性和水平差异,加强临床治疗的风险控制,缩短住院周期和降低费用。我科自2009-09将临床路径管理模式应用于化疗患者中心静脉置管中,取得较好效果,现报告如下。

1 临床资料

2009-09～2010-03,我病区进行中心静脉置管化疗471例。其中锁骨下静脉置管387例,经外周中心静脉置管(PICC)47例,股静脉置管37例。

2 方法

2.1成立中心静脉置管临床路径管理小组置管操作和导管维护是否得当直接关系到导管放置时间长短和感染发生率的高低[3]。我科成立由科主任、主管医生、护士长、主管护师共同组成的中心静脉置管临床路径管理小组,护士长担任组长。负责审定临床路径管理方案,制定三种置管方式的操作流程和护理标准,指导临床路径的实施。采取多种教育模式,定期对医护人员进行置管前评估、置管中流程、置管后护理三方面专业化、规范化、标准化的培训。内容包括置管操作技术、无菌观念、导管维护、并发症预防与观察等。统一操作程序和护理标准,监督落实和执行。

2.2制定中心静脉置管临床路径管理方案

2.2.1 置管前评估:置管前,由管理小组成员共同对患者进行全面评估,对患者和家属进行化疗药物知识及给药方式等内容的健康宣教。完善各项检查,制定化疗方案和日期。在化疗前1 d,签署《中心静脉置管化疗知情同意书》。根据患者的病情、穿刺过程的配合度和经济条件,遵循能满足置管的目的,操作者最有把握的方法,创伤小、并发症少、成功率高的原则[4],选择最佳的置管途径和导管类型。常用置管方式有锁骨下静脉置管、经外周中心静脉置管和股静脉置管。三种置管方式各有利弊,应根据患者具体情况来选择。置入单腔导管首选锁骨下静脉,容易固定,患者舒适方便。经外周中心静脉置管对患者的经济条件和外周血管情况要求较高。股静脉置管适用于锁骨下淋巴结肿大、上腔静脉压迫综合征和其他两种置管方法失败时的补救措施。

2.2.2 置管中的操作流程:①根据不同的置管方法,采取合适的体位,确定静脉和置管穿刺点。锁骨下静脉穿刺首选右侧。病人仰卧,穿刺侧肩下垫一小枕,头转向对侧,锁骨下缘的中点内侧1～2 cm(或中、内1/3交界处)为穿刺点,穿刺方向对向胸锁关节。PICC首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选头静脉;而左右上肢,应首选右侧,再选左侧[5]。患者平卧,手臂外展与躯干呈90°,测量定位,采用王晓娅等[6]的“一字法”测量:由穿刺点测量至同侧胸锁关节后呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘。股静脉穿刺首选右侧。病人取仰卧位,膝关节微屈,臂部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。在腹股沟韧带下方2 cm,触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5 cm处,作为穿刺点。②严格消毒和铺无菌巾,生理盐水冲净手套上的滑石粉后预冲导管。③穿刺成功后,将导管送入预定的长度,用注射器抽吸回血并注入肝素盐水5～10 mL,安放可来福接头,以贴膜固定导管。④拍胸片确定导管前端位于上腔静脉中下1/3处(股静脉穿刺可省略此项)。如未在预定位置应及时调整到位。⑤置管后详细记录穿刺者姓名及置管日期、导管类型及型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况等。填写患者自我护理手册,交患者保管。

2.2.3 置管后护理:加强对置管处的观察和护理,严密观察置管处有无红、肿、热、痛等症状。置管后第2天常规更换敷贴,更换时应压住导管固定翼,向近心端方向撕去敷贴,避免拉出导管。观察局部渗血情况,如仍有渗血继续加压包扎。锁骨下置管和股静脉置管需每日用肝素生理盐水冲管,每周更换2次敷贴。冲管时严格摩擦消毒可来福接头。PICC置管后要观察穿刺侧手臂的情况,指导患者置管侧肢体不提重物和过度活动,PICC导管禁用高压注射器。不输液时冲管和更换敷贴1次/周,同时更换可来福接头。

3 讨论

临床路径管理的应用可避免由于个人水平和能力高低而造成的护理缺陷,使患者得到更好的护理照顾。同时做到关口前移,通过缜密的计划,选择最有把握的置管方式,提高工作效率。通过在中心静脉置管中实施临床路径管理模式以来,使我科化疗患者置管率达到100%,有效地避免了化疗药物外渗,实现了安全给药;减少了穿刺失败次数,提高了一次穿刺成功率。置管和护理过程中,由于统一操作流程,防止了不同人员操作的随意性。严格无菌,有效地减少静脉炎的发生几率。在实施临床路径管理过程中,定期对患者进行健康宣教,不仅提高患者的依从性,使其积极配合治疗,而且加强了护患沟通,提高了患者的满意度,达到了预期的效果。

[1]刘丽敏.中心静脉置管技术的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):111-112.

[2]李旭,杨家林.国内外护理新进展[M].吉林:吉林人民出版社,2004:174-175.

[3]郑芝芬,蔡学联,陈爱初,等.我院在中心静脉置管技术准入和质量监控中实行分层级管理的实践[J].中华护理杂志,2009,44(2):122-124.

[4]杨方英,谢淑萍,余元明,等.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析[J].中华护理杂志,2009,44(10):892-894.

[5]赵锐,谢彩琴,曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(6):526-528.

[6]王晓娅,徐氚,陈向荣,等.一字型外测量法确定PICC置管长度[J].中华护理杂志,2004,39(5):360.