陈建杰教授妙用大黄治疗肝病经验举隅

王成宝，陈建杰

(1.上海中医药大学，上海 200021;2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

陈建杰教授系上海中医药大学附属曙光医院主任医师、博士生导师，世界中医药学会联合会肝脏病专业委员会副秘书长，中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员。陈教授在运用中医药治疗肝病方面具有丰富的临床经验和很高的学术造诣，笔者有幸跟从陈老师学习，深受其益，现就陈教授在应用大黄治疗肝病方面的个案经验浅举几例，以证一斑。

1 治疗慢性乙型肝炎

李某某，女，25岁，2009年5月20日诊，以乏力，恶心，呕吐10d来诊，患者自诉2000年体检时发现乙肝“大三阳”，肝功正常，病毒未查，曾间断服用中药治疗，至2004年曾复查肝功正常，乙肝“大三阳”，HBVDNA:3.0×107，近日因乏力，恶心查肝功示:ALT:52U·L－1，AST:72U·L－1，HBV DNA:6.2 ×107，刻下:乏力，恶心，呕吐，口干，胸闷，腹胀，时有便溏，舌质红，苔薄白，脉细弦。诊为:肝着(脾虚湿阻)，中药:茵陈15g，炒山栀 9g，制大黄 6g，炒党参 10g，炒白术 12g，茯苓12g，车前草15g，制半夏9g，姜竹茹6g，大腹皮12g，厚朴9g，炒莱菔子(包)30g，木香 9g，水煎服，每日 1剂，半月后复诊症状消失，肝功正常，上方去炒莱菔子，加炒党参12g，2月后查HBV DNA为:2.1×104，肝功正常。

按:陈师认为，慢性肝炎一般病程较长，多以“湿”，“毒”，“瘀”为主，故用方在辨证论治的基础上加用制大黄，通腑泻下之力大减，泻下作用缓和，取其清热解毒之功，并增强了活血祛瘀的功效，且制大黄用量较小，适合慢性病人长期服用，陈师强调临床上对于一些慢性肝病只有针对其病机辨病论治和辨证论治相结合才能获得较好的疗效。

2 治疗慢性丙型肝炎急性发作

张某某，男，16岁，学生，2009年7月20日诊，以乏力，纳差，小便呈酱油色5d收入院。患者有慢性丙型肝炎病史2年，一直未曾治疗，近日由于多食牛羊肉后出现不思饮食，嗜睡乏力，胃脘部胀满不适，黄疸，并且伴有小便呈酱油色，大便干，头部时有汗出，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。入院后查:肝胁下2cm，柔韧、质中，肝区 叩 击 痛 (+)，TBIL:182.5umol·L－1，DBIL:103.9μmol·L－1，IBIL:78.6μmol·L－1，ALT:566U·L－1，AST:327U·L－1，凝血酶原时间:14.7s，抗 － HCV(+)，HCV RNA:4.34 ×106，HEV IgG( －)，HEV IgM( －)，HAV(－)，乙肝五项:各项均为阴性。诊为:黄疸(湿热内蕴)，西医诊为:慢性丙型肝炎急性发作，以甘利欣，谷胱甘肽等西药保肝降酶为主，中药:茵陈蒿30g，栀子20g，生大黄(后下)15g，黄连 6g，丹参 30g，虎杖15g，苍术 15g，炒谷芽 30g，郁金 10g，茯苓 10g，生甘草6g。水煎服，每日l剂，7剂后复查，症状明显好转，饮食起居正常，原方去黄连，大黄改为10g，加炒白术10g，陈皮10g，7剂后复查肝功正常，出院，停用西药，继续服用上方14剂，水煎服，每日l剂，服完查肝功未有反复。

按:陈师认为该患者为湿热疫毒之邪蕴结血分，瘀阻经络，迫使胆汁不循常道，外溢肌肤，发为黄疸，其治疗关键在于祛除瘀结之湿热毒邪，本证为实证，故治疗当以驱邪为主，方中以大黄生用且用量较大，意在取其清除肠胃积滞，通腑泻下之功效，正如《本经》云:“下瘀血，血闭寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，配清热解毒之茵陈蒿、栀子、虎杖等以利湿退黄，配党参、茯苓健脾祛湿;配苍术燥湿健脾;配丹参、郁金活血祛瘀，全方达到清热排毒，导热下行的目的，使湿热疫毒之邪从大便去。

3 治疗肝硬化

庄某某，男，64岁，2009年11月5日因酒精性肝硬化失代偿期收入院。症见:腹满胀大，纳差，乏力，口渴，形体消瘦，面色晦暗，大便色黑，小便短少，舌质紫红，脉细涩，B超示:肝硬化伴中等量腹水。诊为:鼓胀(气血瘀滞，水湿内停)，西药以补充白蛋白，保肝，利尿治疗，中药方用:制大黄30g，生黄芪30g，猪苓30g，茯苓15g，丹参30g，延胡索12g，车前草30g，白术12g，制香附12g，大腹皮12g，苍术12g，炒谷芽30g，水煎服，每日1剂，3剂后腹胀减少，尿量增多，饮食渐进，后制大黄改为15g，其他随证加减，20d后症状好转出院。

按:陈师认为本病为本虚标实证，瘀血为本，水湿为标，正虚为本，邪实为标，方中制大黄活血化瘀可助丹参、延胡索散瘀以治其本，正如李东垣所云:“恶血皆存归于肝，而大黄入血分破一切瘀血”;又因大黄气味重浊，可使有形之邪从大便去，故又可助猪苓、茯苓、大腹皮等祛水湿，使瘀毒，水湿之邪从大便去，以治其标;另方中配合黄芪、白术辅助正气，防止大黄驱邪伤正。

4 治疗脂肪肝

赵某某，男，42岁，2009年4月13日诊，患者素有饮酒史，发现脂肪肝2年，以乏力，肝功异常前来就诊，刻下:乏力，口干，肝区不适，大便偏干，纳可，眠可，舌质红，苔白腻，脉弦。身高:172cm，体重:85kg。中医辨为:肝癖(湿浊阻滞肝络)。嘱:戒酒，控制饮食，加强运动;中药方用:制大黄30g，苍术15g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓12g，泽泻12g，决明子15g，焦山楂15g，制首乌 15g，枸杞子 12g，丹参 20g，制香附 12g，黄芩10g。水煎服，每日1剂，随证加减服药1月后，症状消失，体重减轻3kg，肝功能正常，继续服药3月后肝功一直保持正常，B超检查已无脂肪肝表现。

按:脂肪肝是由于肝细胞内甘油三酯超过正常含量所致，中医认为其病机为:气血痰湿瘀滞肝络，陈师认为，该患者素有饮酒史，体态肥胖，多以痰湿为主，制大黄在本方中有通腑缓泻利湿，活血化瘀之功，丹参、山楂既可散肝络之瘀血，又可助半夏、茯苓等祛痰利湿，使湿浊之邪从大便而去。

5 体会

大黄味苦而涩，性寒主沉降，入心、脾、胃、肝、大肠经，具有舒肝利胆，泻火解毒，导滞通便，利水化浊，活血化瘀之功效。陈师治疗肝病，在辨证论治的基础上，根据大黄的特点，对于湿热之邪较重者，用生大黄，用量较大;对于湿热之邪较轻，兼有气血瘀滞者，多用酒制大黄;对于慢性肝病需要长期服药的患者多用制大黄且用量较小。尽管陈师在治疗肝病方面常用大黄，但其用多而不泻，用少而不滞，用久而不虚，根据疾病的具体情况合理调整大黄的用法、用量及煎煮时间，充分发挥其治疗作用，其用药之精炼值得我们广大从医者学习。