大骨瓣开颅并亚低温治疗大面积脑梗死并发脑疝26例分析

王其瑞 谢松铭 邢长伟

山东泰安市中医医院脑外科 泰安 271000

笔者从2002年开始采用标准外伤大骨瓣开颅术结合亚低温抢救治疗大面积脑梗死所致早、中期小脑幕切迹疝患者26例,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男15例,女 11例,年龄 46～70岁,平均58岁。脑梗死发生至手术时间3 d～5 d。高血压并脑血栓形成17例,风湿性心脏病栓子脱落栓塞颈内动脉2例,颅脑外伤5例,不明原因2例,既往有高血压病史者 20例,高血脂病史者4例,糖尿病病史者8例,房颤病史5例。

1.2病例选择所有26例患者均先经内科治疗,因病情进行性加重,意识障碍程度加深、出现瞳孔不等大、生命体征紊乱转入神经外科,GCS评分为3～8分,18例呈浅昏迷状态,患肢肌力Ⅱ～Ⅲ级,15例病灶侧瞳孔散大,患肢肌力0～Ⅰ级,用大剂量强力脱水剂后瞳孔不能恢复。CT检查示梗死区位于优势半球12例,非优势半球14例,梗死灶均位于额颞顶枕区,面积约(12～14)cm×(7～9)cm,病灶侧脑组织肿胀、基底池受压、脑沟消失、均有中线结构移位。本组病例均在患者瞳孔散大不超过2 h以内行手术治疗。

1.3手术治疗全麻插管下手术。取标准外伤大骨瓣骨窗开颅术,即:额颞顶部马蹄形或倒问号形切口,前方位于发际内近中线,后方达顶结节,向下延伸达中颅窝,切开头皮时沿颞浅动脉后缘切开,保留颞浅动脉主干及前、后支,切开颞肌,逆行分离颞肌,尽可能保护颞肌下骨膜,连同皮瓣-颞肌向下翻转,去骨瓣并咬除颞骨达中颅窝,形成骨瓣12～14 cm,于骨窗缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿,放射状剪开硬膜,即见到向外膨出的缺血水肿的脑组织,沿脑沟或脑表面的血管边缘撕开蛛网膜数处,不做内减压,颞肌贴敷于缺血的脑组织上,颞肌筋膜减张缝合修补硬脑膜,分层缝合头皮。术后短时间无法清醒者,同时行气管切开术。术后立即回重症监护室开始亚低温(32℃～34℃)治疗5～7 d。

2 结果

本组26例病人中,存活 21例,死亡 5例,病死率19.23%。所有瞳孔散大患者在术后瞳孔恢复正常,其中术后恢复正常者10例,术后48 h内瞳孔恢复正常者5例,昏迷程度减轻。术后3～6个月随访患肢肌力Ⅱ～Ⅲ级11例,Ⅳ～Ⅴ级10例(能独立生活);不全运动性失语3例,智能均正常或近正常。

3 讨论

脑梗死是临床常见的神经系统急症之一,其发病率逐年增加,占脑血管病的70%,而急性大面积脑梗死的患者病情危重,病死率高,预后差,治疗棘手,传统内科治疗死亡率高达76%[1],现代内科学认为当出现大面积脑梗死的征象时,如果继续采用溶栓、解痉及降低颅压等方法,治疗效果不理想,必须及时的进行外科手术治疗[2]。已得到广泛认可的标准大骨瓣开颅减压术能明显改善该类疾病的治疗结果,可将病死率降至32%以下[3],手术目的是为肿胀的脑组织提供扩展空间,降低颅内压,解除脑疝。大面积脑梗死致死原因为梗死后脑组织水肿,体积膨胀,向周围挤压,引起脑疝及生命中枢受压而致衰竭,脑梗死发生后,脑组织缺血,细胞水肿,造成梗死处脑组织压力高于整个颅内压力,压迫时间越长,脑组织埙害越重,致残致死率越高,及时手术去除骨掰,降低颅内压,改善局部脑组织血夜循环,将继发性埙害降到最低。可明显改善预后。在手术时机的选择上,本组病人都是在内科保守治疗后神经症状逐渐恶化,出现昏迷或昏迷不断加深,患侧瞳孔散大,出现单侧或双侧巴宾斯基征阳性等脑疝,早、中期症状后行手术治疗。本组术后死亡5例(病死率19.23%),比传统治疗方法的病死率明显降低。

充分减压是挽救脑疝的最有效措施,标准大骨瓣开颅手术是由美国加洲大学落山矶分校神经外科教授beckerdeng等[4]在1977年首先应用并报道,标准大骨瓣减压充分,有效缓解脑干压迫,改善循环及呼吸紊乱 减少植物神经功能紊乱所引起的应激性溃疡,中枢性高烧,改善脑干供血供氧,减轻脑水肿,同时在术中利用颞肌直接贴敷在缺血的脑组织表面,建立颅内—颅外血管侧枝循环,关颅时取颞肌筋膜减张缝合修补硬脑膜,恢复其原有的生理及解剖结构,减少脑膨出,防止出现血性脑脊液刺激血管,致血管痉挛而进一步加重脑水肿。

采用亚低温(32℃～34℃)治疗为术后脑水肿和中枢性高烧的控制提供了更多保障。亚低温技术是临床治疗重型脑外伤最为有效的治疗方法之一,20世纪90年代初,人们在实验中发现对缺血性脑损伤亦有肯定意义,不但减轻梗死后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,并不产生严重的并发症[5]。亚低温治疗机制[6]:降低脑组织耗氧量,减少脑组织乳酸堆积;保护血脑屏障,减轻脑水肿;抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用;减少Ca2+内流,阻断钙对神经元的毒性作用;减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能恢复。

本组病例表明,对大面积脑梗死所致早、中期小脑幕切迹疝采用标准外伤大骨瓣开颅术并于术后应用亚低温治疗。是一种行之有效的方法,对提高患者的治愈率,降低患者的致残率和病死率,具有重要的临床意义。

[1]M ori K,Aoki A.Aggressive decompressive surgery in patientswith massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with se-vere brain swelling[J].Acta Neurochir(Wien),2001,143(5):483-491.

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[3]Curry WT Jr,Sethi MK,Ogilvy CS,et al.Factors associated with out-come after hemicraniectomy for large middle cerebral arteryterritoryinfarction[J].Neurosurgery,2005,56(4):681-692.

[4]江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[5]罗芳,王恩真,王天佑,等.浅谈低温对脑损伤保护作用[J].中华麻醉学杂志,1998,18(5):311.

[6]江基尧,朱诚.亚低温与脑损伤的研究进展[J].国外医学·神经病学神经外科学分册,1993,20(1):4.