射频消融治疗房室结折返性心动过速伴Ⅰ度房室传导阻滞1例

郑 磊,李学文,刘向东,王 群,吴 萍,吕吉元

房室结折返性心动过速(AVNRT)是阵发性室上性心动过速(PSV T)的一种类型,是临床上较常见的一种心律失常类型。射频消融术(RFCA)是根治PSVT的有效方法,治疗AVNRT具有成功率高、创伤小、复发率低和并发症少等优点,目前已成为有症状的AVNRT病人的主要治疗方法。我院于2009年6月18日成功为1例AVNRT合并Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)的病人行射频消融术。现报道如下。

1 资 料

病人,女,74岁,主因“发作性心悸 20年,加重 2个月入院”。既往有高血压病病史30余年,有高血压病家族史。诊断为:心律失常,阵发性室上性心动过速,高血压病3级,极高危险组。病人入院前于外院行食道电生理检查,诊断为:房室折返性心动过速,发作时心率104/min。术前常规行心电图检查示Ⅰ度AVB。

2 心内电生理检查及射频消融术

常规消毒、铺巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右颈内静脉,送入冠状窦电极,穿刺右股静脉,送入His电极及心室电极。常规行心内电生理检查,示房室结双径路并房室结折返性心动过速。心动过速呈现为两种不同频率交替出现,且腔内图示心动过速时呈V波在前、A波在后的V-A阻滞图形。撤出His电极,应用肝素2 000 U后送入大头导管,采用中位法消融慢径,以20 W～30 W放电416 s,术后电生理检查未见房室结跳跃现象,未诱发心动过速,且文氏点由术前500 ms变为术后380 ms,2:1阻滞点由术前的380 ms变为术后的300 ms,消融成功,房室结传导功能改善。由于病人术前存在Ⅰ度AVB,且消融房室结时间较长,为预防术后房室结水肿引起Ⅲ度AVB,术后地塞米松应用3 d。术后病人行心电图检查仍存在Ⅰ度AVB。

3 讨 论

经10余年的临床应用,射频消融治疗AVNRT可获得非常好的临床疗效,而且消融慢径已成为公认的安全有效的术式。国内1991年—1999年先后两次注册总汇射频消融快速性心律失常的资料,1991年—1995年注册7 010例,其中AVNRT为2 542例(36.3%),消融成功率为97.6%。1995年—1999年第2次注册病例24 343例,AVN RT为6 746例(27.7%),成功率为98.6%,复发率为 2.7%,并发症发生率为 1.0%[1]。从上述注册资料和经验较丰富的医疗中心的资料分析,AVNRT消融治疗的总成功率可达95%～100%,虽有一部分病例复发,但第2次手术的成功率仍较高,而且少有并发症。

AVNRT消融治疗的途径是经股静脉插管,消融部位是房室交界区,因此主要并发症有房室传导损伤,肺静脉栓塞和穿刺并发症,房室传导损伤是最常见的并发症。主要有:①一过性房室传导阻滞。多发生在放电中,极少数病人发生在放电结束后,可表现为:交界心律伴VA阻滞、AV间期延长和阻滞、快速交界心律或心动过速;②阻滞快径引起Ⅰ度房室传导阻滞。③永久性Ⅲ度AVB,是射频消融治疗AVNRT难以完全避免的严重并发症。

该例病人术前心电图检查示有Ⅰ度AVB,说明该病人的快径传导也存在一定的问题,房室交界区的传导不稳定,因此在术中诱发心动过速的时候有两种不同的频率出现。且心动过速发作的时候,由于H-V间期正常而A-H间期延长,出现V波在前、A波在后,有别于房室传导功能正常者心动过速时的图形。由于病人的快径传导也存在问题,我们在消融慢径的时候采用中下位法,采用较低的瓦数,减少连续放电时间,严密观察心电图,防止对快径进一步造成不可逆的损伤。经过消融,虽然病人术后仍存在Ⅰ度AVB,但没有因消融房室结而导致房室传导阻滞的进一步加重。

[1]胡大一,李瑞连.第二次全国射频导管消融治疗快速性心律失常资料总汇[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2000,14:42-43.