枕神经痛中西医结合诊治探讨

谌剑飞

枕神经痛是枕大神经、枕小神经及耳大神经分布区疼痛的总称。这些神经来自C2、C3,受损后引起枕区和上颈部疼痛,也有将其列入颈源性头痛分类中。临床上枕大神经痛最为常见,约占门诊头痛就诊人数的5%,青壮年易患此病。本病病因复杂,临床表现易于和其他类似疾病引起的症状误诊。为提高诊治水平,现将120例枕神经痛病人的临床资料进行分析,以能深入对本病进行认识,避免误诊和漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年—2004年我院门诊和住院治疗的枕神经痛病人120例,其中男71例,女 49例,年龄 20岁～62岁,平均35.6岁;病程5 d至5年。将120例病人随机分为单纯药物组(对照组,55例)与中西医结合组(治疗组,65例)。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 临床表现 120例均有典型的枕部或上颈部疼痛,98例为阵发性发作;疼痛于一侧者76例,双侧者44例;放射至头顶、乳突或外耳部 85例;抽搐样、刀割样、电击样81例,钝痛样、胀痛样39例;呈频繁、间歇或持续性。120例于枕神经出口处(在乳突与枕骨隆突连线中点或外1/3处)体征检查均存在明显的压痛点或感觉过敏。29例见枕部、颈项肌肉紧张或痉挛、僵硬。

1.3 诱因病因 31例发作前有明显头颈部受凉(冷风、冷水)侵袭史,酒后5 d内发生19例,发病前有流行性感冒、上呼吸道感染23例,风湿抗O及血细胞沉降率异常5例。影像显示颈椎骨质增生肥大、颈椎间盘突出、颈椎骨关节炎29例,原因不明13例。

1.4 影像检查 全部病人颈椎X线结果显示,29例有颈椎疾病,如颈椎增生肥大、颈椎骨关节炎或变性等;47例作颅脑CT,均未见异常发现。

1.5 治疗方法 对照组在无禁忌证和严密观察下,本组选用的止痛药主要有布洛芬、卡马西平和双氯芬酸钠。对病程较长或伴有焦虑、抑郁甚至严重失眠者,加用阿米替林、氟西汀和阿普唑仑等药物,以提高本病止痛的疗效。治疗组在对照组治疗基础上加用针灸疗法和穴位注射治疗,注射液为利多卡因、地塞米松或醋酸强的松龙等;中药治疗据辨证论治给予汤剂或中成药;理疗科行超短波、红外线、激光照射等治疗。

1.6 疗效评定标准 参照中医病症诊断疗效标准和头痛的鉴别诊断与治疗的相关标准[1,2]。

2 结 果

2.1 疗效分析 对照组、治疗组疼痛完全缓解率分别为58.9%、91.5%,总有效率为73.2%、95.8%,各组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 止痛时间 治疗组95%病人治疗后即刻或1 d～3 d可达到缓解疼痛的目的,病因复杂和病程长者除外;对照组见效时间缓慢,完全缓解多需数日,部分病人不能控制,必须加用其他治疗手段方能控制。

3 讨 论

3.1 关于本病诊断及临床特点 时至今日,枕神经痛并无统一的诊断标准,其分类现列为国际头痛分类中之一种[2]。一般来说,根据病史,疼痛发作的性质、程度、时间、放射部位、神经分布区域的压痛点,通常诊断便可确立[3]。近年认为,诊断要点有:典型的枕部或上颈部疼痛阵发性发作;多为一侧性,可放射至头顶、乳突或外耳部;性质呈抽搐样、刀割样、电击样或钝痛样;频繁、间歇或持续性;枕神经出口处(在乳突与枕骨隆突连线中点或外1/3处)有明显的压痛点或感觉过敏;影像检查排除颅内器质性病变,即可诊断。然本病临床误诊并不少见,在分析的120例病人中,由于对其临床症状和体征不熟或被轻视,首诊误为偏头痛38例,紧张性头痛13例,其他疾病 7例,虽然这些疾病的治疗方法与本病有不少相似之处,但其病因及临床特点还是有明显区别的,应与重视。

一些文献报道[4,5],枕神经痛颈椎X片大多数无异常发现。一组290例患本病的82例颈椎X片中,只有2例(2.4%)异常。而在本组病例中,颈椎异常者达29例,占24.2%。另一组48例颈性头痛分析中,其中伴有枕神经痛16例,可见颈椎病应是其重要病因之一[6],对此类病人作常规颈椎X片是必要的。

3.2 关于本病临床治疗方法比较 枕神经痛引起的诱因、病因较多,疼痛性质多样,程度通常剧烈,因此治疗有时较为棘手。特别是初诊,如不能有效地止痛,病人常痛苦不堪,甚至产生焦虑、恐惧等心理改变。止痛药物如卡马西平、双氯芬酸钠等若较长时间使用,不良反应常会引起白细胞降低、转氨酶升高、过敏反应等,且慎用、禁忌证也多,故单纯使用,不利于达到完全缓解疼痛的目的。封闭疗法是国内外治疗本病的主要有效方法,利多卡因与肾上腺皮质激素联合使用,可显著提高治疗效果[7]。前者不仅可阻断枕大神经向中枢传导疼痛刺激,同时还有缓解局部肌肉痉挛、扩张血管、改善病变部位血液循环作用;后者如地塞米松等具有较强降低毛细血管壁和细胞通透性,减少炎性渗出,抑制组胺及其他致痛性物质的释放。病变处用药对迅速消除神经、肌肉组织炎症,解除水肿压迫,达到尽快消炎止痛具有重要作用。本组运用此法多能收到即时效果,但持续作用较短,故有的病例,需要多次注射。对于反复发作或久治效果不显著的病人,应早日采用物理疗法,除上述仪器治疗外,应用射频热凝治疗也可取得良好的效果[8]。本病极少数采取手术治疗,文献报道除非有高颈段、椎管内、颅后窝病变所致本病,或反复发作、经久不愈及严重影响病人生活质量者,方可采用局部减压及部分神经切除的显微手术治疗。近年认为,这也是一种对顽固性枕大神经痛较安全有效的方法[9]。

3.3 关于本病中西医结合治疗探讨 枕神经痛虽系神经科门诊常见痛症疾病之一,但由于病因复杂,临床常难以一时根治,部分久病不愈或呈慢性病情发展的病人,可因反复发作,疼痛刺激,使其心境恶劣,进而引起心烦、失眠、焦虑,或忧虑、抑郁及头晕、胸闷、心悸等自主神经功能异常。本病的西医疗法尽管有其特点,近年也见显著进展,如使用先进的检查手段搜寻致病原发灶进行彻底治疗等。但上述方法在临床实践中却难以普及,大多数病人仍然惯常使用对症治疗,而长期服用止痛、镇静药物不仅可致肝肾、骨髓等功能损害,还可加重在原有疾病上的精神心理负担及压力。同时也对病者的生活质量造成诸多的不便,如忌驾驶、忌危险岗位工作等。中医治疗思路广博,经验丰富,结合个体特质辨证论治,具有一定的优势。从临床治疗手段来看,中药、针灸、推拿、敷贴、气功等,在此病的效果中发挥着重要作用。如有报道[10],用中药川芎茶调散加全蝎、蜈蚣治疗本病,其临床治愈率为58%,有效率90.3%。认为方药与虫类药合用,可加强祛风散寒、通络止痛的作用。用葛根汤加减治疗枕神经痛,其治愈率44%,有效率92%,强调用经方治疗太阳病头痛项强的价值,符合《伤寒论》:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”理论。针灸止痛,素被公认,且比中药更胜一筹。一项以针刺治疗枕神经痛60例临床观察结果表明,针刺组的治愈率为70.0%、总有效率为93.3%,与单纯中药组46.7%和70.0%相比差异有统计学意义[11]。针药并用治疗枕神经炎的研究显示,65例中,治愈率达到55%,有效率97%。而西药卡马西平(0.3 g/d)治疗后总有效率为86.7%,且长期服用,不良反应增多[12]。然在使用中医中药中,也存在疗程相对较长,甚至极少数由于原发性疾病未能及时查明,而延误了治疗时机。有些疗法病人依从性较差,如穴位注射、穴位封闭等,在操作上若无非常娴熟的技术,也可致使神经损伤,造成新的病变。西药止痛治疗随着剂量的增大,其对机体的损害也加重。因此,为了提高疗效,争取早期诊断、早期治疗、克服单一疗法的不足,中西医结合应在本病中充分发挥作用。

3.4 关于本病的转归与预防 本病转归与病因有关,凡能迅速解除原发病病因的枕神经痛,一般均能痊愈;反之较差。预防要特别强调避免本病的诱因,文献及本文的分析结果均显示,一些诱因是枕神经痛发生的主要所在,如头枕颈部的受凉,冷风、冷水的侵袭等。尤其要注意防范酗酒或酒后受寒及风冷刺激,因为此情况常可引起颈枕部的神经肌肉血管发生非特异性炎症或损伤而致剧烈疼痛。此外增强体质,切忌过劳和疲乏,预防感冒、感染、中毒等,也是防范引起本病的重要措施。现已表明,颈椎病为继发性枕神经痛反复发作的重要因素,因此尽量防范头颈部姿势不正,避免其剧烈或不正当运动,以减少枕颈部刺激。对可能因情志原因加重病情或引起反复发作者,要及时进行心理治疗及给予抗抑郁、焦虑的药物,以加强对本病的疗效。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].1994:22-23.

[2]陈宝田,罗仁,张宗秀,等.头痛的鉴别诊断与治疗[M].广州:广东科技出版社,1994:105-110.

[3]谌剑飞.枕大神经痛[M]//孙怡,杨任民.实用中西医结合神经病学.北京:人民卫生出版社,1999:654-659.

[4]骆金玺,徐敏,崔海林,等.枕大神经痛290例诊治分析[J].河南实用神经疾病杂志,2001,4(1):42-43.

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