国家基本药物制度与合理用药的关系探讨

张晓磊，孟 锐，张 跃

（黑龙江中医药大学药事管理学教研室，黑龙江 哈尔滨 150040）

合理用药一直是社会关注的热点。合理用药涉及多门学科，在实践中受国家药物政策、法律法规等诸多社会因素的制约与影响，而国家基本药物制度是国家药物政策的基础，是促进合理用药的核心。在国家推行基本药物制度之际，关于合理用药问题的探讨也受到了多方关注。

1 国家基本药物制度与合理用药的关系

建立国家基本药物制度的目标是：既满足广大公众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效的利用，使人人享有基本医疗卫生保健，达到最佳的社会效益和经济效益。这一目标概括起来有3方面内容：提高药品的可获得性；保证药品的可支付性；促进药品的合理使用[1]。可见，合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。

国际上早就将基本药物与合理用药的概念相结合。1985年，在肯尼亚首都内罗毕举行的合理用药专家会议上，合理用药定义为：要求患者获得适合其临床需要、符合个体需求的剂量、适宜的期限以及对患者及其社区费用最低的药物。这次大会还扩展了基本药物的概念，使国家基本药物制度包括高度重视合理用药的内容。合理用药的核心内容是制定和推行国家基本药物制度，而完善的国家基本药物制度对合理用药具有积极的推动作用[2]。

2 我国滞后的国家基本药物制度对合理用药的影响

2.1 国家政策约束力不强

政府是国家基本药物制度推行的有力保障。由于长期以来国家在政策上没有为国家基本药物制度的执行提供有力的依据和保障，致使国家基本药物制度的推行滞后，合理用药工作的开展成效不大，“药价高”、“看病贵”等公众药品获得障碍由此产生。“以药养医”在我国长期存在，其主要原因是政府对医疗服务实施低价管制和对公立医疗机构出售的药品设置利润率管制，这使得医疗机构倾向采购利润率高的高价药品，也导致了药品生产和经营企业不愿意生产或经销利润率低的基本药物。各方博弈的结果是：政府不重视国家基本药物制度；药品生产、经营企业生产和经销高利润的非基本药物；医疗机构不愿意使用基本药物，也没有动力促进各种药品的合理使用；公众作为博弈的弱者成为“牺牲品”。

2.2 以往的《国家基本药物目录》不“基本”

制定和实施《国家基本药物目录》，目的是规范医疗机构用药行为，促进临床用药安全、有效、经济、合理，这是保障合理用药的重要手段。在我国，从第1版《国家基本药物目录》（1982年版）至《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）的颁布，其推行情况不容乐观。我国2004年版《国家基本药物目录》药物品种高达2 033种，而世界卫生组织确定的基本药物只有312种，多数国家控制在200～300种，最多也不超过400种[3]。种类如此繁多的“基本药物”，其本身就不“基本”。此外，由于《国家基本医疗保险药品目录》的使用，使得《国家基本药物目录》被公众所遗忘。之后，伴随着新型农村合作医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险等政策的实施，与之对应的用药目录也相继颁布并通过报销手段推行，这对之前并没有权威地位的《国家基本药物目录》来说无疑是更大的冲击。同时，我国目前还没有与《国家基本药物目录》配套的“基本药物处方集”，在临床上也缺少“基本药物临床应用指南”。这些都严重阻碍了基本药物的使用，成为妨碍合理用药的因素。

2.3 医疗机构不重视

医疗机构是基本药物使用的主体单位，对推行国家基本药物制度、促进合理用药起着重要的作用。作为患者唯一“代理人”的医师，在开处方时往往考虑的是医保和医疗机构用药目录，对所用药品是否为基本药物不够关心，这使得实现安全、有效、简便、及时、经济的临床合理用药目标变得越来越远。2002年，卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出：“医疗机构药事管理是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。”医疗机构药事管理的目的是促进医疗质量的提高，保障临床用药的合理，这正是国家基本药物制度的主要目标。目前，虽然在我国相应等级的医疗机构都设置了药事管理委员会，但他们大都有名无实或只负责管理医疗机构的新药审核等工作，没有担负起合理用药监管的责任。

3 推行国家基本药物制度、促进合理用药的建议

3.1 政府协调，保障各方面利益

合理用药依赖于国家方针政策的制定和调整，作为国家药物政策基础的国家基本药物制度，只有其顺利推行和不断完善才能在促进合理用药方面发挥作用。要真正确保基本药物制度的顺利推行，就应该由政府宏观协调，保障政府自身、医疗机构、药品生产与经营企业、大众消费者等各方的利益。面对我国医疗机构“以药养医”的现状，必须推行一系列的强制措施。国家在采用强制性行政手段，规范医疗机构使用基本药物并规定严格监督和处罚措施的同时，还要考虑到医疗机构的利益，这样才能解决医疗机构不愿意使用基本药物的问题；另外，保障基本药物生产、经营企业的利益，也是保障基本药物生产和供应的前提。

3.2 完善《国家基本药物目录》，制订配套措施

完善《国家基本药物目录》：目前，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)已经公布，包括化学药、中成药共307个药品品种，这与以往的目录相比“大大瘦身”，对于基本药物的使用具有积极的推动作用。笔者认为，出台《国家基本药物目录》的同时，还应有相应的配套政策出台以确保其权威性。可确定基本药物在医疗保险报销的基础地位，规定不同层级医疗卫生机构对基本药物的使用率等，由政府相关部门出台相应法规，明确规定违反基本药物使用的处罚细则。

制订“基本药物临床应用指南”和“基本药物处方集”：在出台《国家基本药物目录》的同时，国家相关部门应统一制订配套的“基本药物临床应用指南”和“基本药物处方集”，逐步实现基本药物与临床应用指南的结合，实现目录与处方集修订工作的同步调整。制订和推行“标准治疗指南”，是世界卫生组织对发展中国家改进药物应用的建议之一，并经许多国家证实是有效促进合理用药的重要手段。目前，我国对临床实践的指导主要依赖于“药物临床应用指导原则”，如抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则等[4]。随着2009年版《国家基本药物目录》的出台，国家应尽快制订“基本药物临床应用指导原则”，从基本药物临床合理使用的角度保障患者用药安全，规范医疗机构和医务人员用药行为。“处方集”是按照各国的国家药物政策、国家“标准治疗指南”和《国家基本药物目录》编写的指导性文件。它是用于指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件，也是医院进行医疗管理、执行国家基本药物制度和实施国家药物政策的重要文件[5]。笔者建议，我国“基本药物处方集”应该适应《国家基本药物目录》和“基本药物临床应用指南”的需要，适合我国国情，由国家卫生主管部门出面，邀请各方专家起草，并广泛征求各方意见进行制定。《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中指出，目录实行动态调整管理，原则上每3年调整1次。因此，“基本药物处方集”要随着《国家基本药物目录》的更新而进行修订。

3.3 确保医疗机构药事管理工作的展开

医疗机构药事管理委员会的任务之一是监督并规范医师的处方行为，明确并严格控制基本药物的使用比例，提升基本药物在临床合理用药中的作用[5]。要充分发挥医疗机构药事管理委员会的监管和督促作用，提高其活力，以积极配合医师合理用药，为安全、有效、经济、合理地使用基本药物提供技术控制和管理。

3.4 加强宣传工作

此前，由于政府相关部门对国家基本药物制度和合理用药的重要性认识不足，宣传不到位，致使不少公众对国家基本药物制度和合理用药的知识知之甚少，这给推行工作带来了困难。随着国家基本药物制度的推行，加强国家基本药物制度和合理用药的宣传势在必行。首先，要加强对医疗机构特别是基层医疗机构医药卫生人员关于国家基本药物制度和合理用药的教育培训工作。广大的医药卫生工作者对国家基本药物制度的了解程度，以及对基本药物的使用直接影响着合理用药的水平，对他们进行基本药物和合理用药的继续教育与培训，可为提高合理用药水平奠定基础。其次，国家应采取电视讲座、报纸、广告、网络等多种方式宣传国家基本药物制度，对什么是基本药物、基本药物的好处以及新药和好药的区别等进行宣传，提高社会公众对国家基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度，了解合理用药的常识，从而营造良好的合理用药氛围。

[1]国家食品药品监督管理局.国家基本药物制度的主要目标包括哪些？[EB/OL].[2008 － 02 － 26].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068.html.

[2]孟 锐，张晓磊，张 跃.基本药物制度推行模式探讨[J].中国药事，2008，22（9）：763 － 766.

[3]吴世启.我国基本药物制度存在的缺陷及其改进建议[J].中国药事，2009，23（1）：43 － 55.

[4]孟 锐.药事管理学[M].北京：科学出版社，2007：60.

[5]史国兵，黄泰康，李 川.以合理用药为目标的医疗机构药事管理组织体系设计[J].中国药房，2008，9（10）：735 － 737.