逆向抽空减压法治疗颅内巨大后交通动脉瘤(附 5例分析)

张阳函, 罗 祺, 王宏磊, 徐 宁, 陈 儇, 许 侃

后交通动脉瘤通常指颈内动脉-后交通动脉分叉处动脉瘤,发生在后交通动脉段直径大于或等于 2.5cm的动脉瘤称为巨大后交通动脉瘤[1],在临床工作中颅内巨大后交通动脉瘤手术治疗一直是神经外科医生较为棘手的难题。我们2008年以来共对本院 5例颅内巨大后交通动脉瘤患者采用逆向抽空减压法进行颅内动脉瘤夹闭术治疗。现将临床资料、手术方法和术后结果报告如下。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 男 1例,女 4例,年龄 51～64岁,平均57.5岁。所有患者均以蛛网膜下腔出血就诊,其中伴动眼神经麻痹者 3例(左眼 1例,右眼 2例)。Hunt-Hess分级:I级 1例、II级 4例。

1.2 影像学检查 头部 CT检查证实蛛网膜下腔出血诊断后行头部 CTA检查检查证实均为巨大后交通动脉瘤,其中左侧 2例,右侧 3例。

1.3 手术方法 全麻消毒完毕后术中先暴露颈部颈内动脉,并预先留置血管阻断带。行翼点或其改良入路开颅,并保持术野干净清晰,尽可能完全显露动脉瘤及其周围载瘤动脉的关系后,先阻断颈部颈内动脉,并阻断颅内载瘤动脉远端,使得动脉瘤腔内无血液充盈。在颈部颈内动脉内送入逆向抽空装置,将动脉瘤内的残存血液回抽吸净,使动脉瘤塌陷便于手术分离操作。待夹闭动脉瘤满意后完善止血关颅,缝合颈部切口。

2 结 果

术后 5例患者恢复顺利,3例动眼神经麻痹患者术后 1w均有所好转。5例患者术后早期均行头部 CT复查,结果示无继发出血,无脑缺血和脑梗死现象。出院前均行头部 CTA复查,结果示载瘤动脉通畅,动脉瘤夹闭完全。5例患者均在术后 2w痊愈出院。随访 6m后见患者均恢复良好,GOS评分为 5分。

3 讨 论

颅内巨大后交通动脉瘤对于当代神经外科医生采用显微神经外科治疗仍是一项严峻的挑战[2]。伴有症状的巨大后交通动脉瘤如不采取手术治疗其死亡率和致残率高达80%左右。由于动脉瘤体积大,偶有穿支和分支动脉从瘤体发出,以及瘤内常伴有附壁血栓存在等潜在危险因素,我们对无临床症状的巨大后交通动脉瘤建议在行头部 DSA检查后也应采取积极的手术治疗。目前对于颅内巨大后交通动脉瘤的常用治疗方法为动脉瘤夹闭术和动脉瘤栓塞术。但对于巨大后交通动脉瘤单纯地依赖动脉瘤夹闭或栓塞治疗均难达到治疗的目的。我们在实践中合理的结合颈部颈内动脉逆向抽吸减压法等综合治疗手段取得了良好的效果。

本组 5例颅内巨大后交通动脉瘤患者均采用此手术方法。术中首先是在患者颈总动脉分叉处充分显露颈内动脉,在颈内动脉内置入单腔导管。然后行翼点入路开颅术暴露巨大后交通动脉瘤。在阻断血管前 10min给 20%甘露醇250ml快速静点。阻断颈部颈内动脉血流的同时,临时阻断载瘤动脉远端,再从单腔导管内抽出血液,待动脉瘤体完全塌陷后,再夹闭动脉瘤[3]。完成夹闭后应确定夹闭是否完全及载瘤动脉以及穿通支保留完好,否则应调整瘤夹直到满意为止。对于以上 5例患者均应用术中造影技术,有利于提高夹闭的成功率。术中使动脉瘤减压塌陷是十分关键的操作,Fox[4]采用将吸引管置入动脉瘤内吸引减压,Batjer[5]将吸引管插入颈部颈内动脉(ICA)内吸引。我们在术中采用颅外颈内动脉(EICA)插入单腔导管法,进行逆向抽空吸引,以达到动脉瘤内减压的目的。同时颅内外血管阻断时间不应过长。本文 5例患者颅内外血管阻断的时间均在 15min以内。据报道深低温疗法对脑有保护作用,如果体温降至 14℃,循环停止可达 1h而不造成脑缺血性损伤[6]。但是深低温状态对患者正常生理及术后恢复影响较大,本组 5例患者均未采用此方法。临时阻断血管技术在颅内巨大后交通动脉瘤的处理中已越来越受到重视[7]。动脉瘤暴露完全准备置入单腔导管前,应先阻断 EICA血流,再阻断载瘤动脉远端,以免造成瘤体内压迅速增高导致其术中破裂;解除阻断时也应先开放载瘤动脉远端,最后开放 EICA血流。术前也可以结合病灶侧压颈功能测验,以增加患者颅内侧支循环的代偿能力,有利于患者术中因临时阻断所导致脑组织缺血缺氧的耐受能力。术中加以有效的脑保护剂反复冲洗,以及巨大动脉瘤夹闭后囊腔切开囊壁去除等综合措施,均有利于术后患者的恢复。

采用逆向抽空减压法可有助于颅内巨大后交通动脉瘤夹闭术的顺利完成。逆向抽空减压法不仅使瘤体缩小,增大了术野的操作空间便于夹闭,同是也减少了误夹瘤体周围穿支及分支动脉所造成的负损伤。由于多数巨大后交通动脉瘤瘤腔内存在附壁血栓,应用此方法避免了颅内及远端脏器栓塞并发症的发生[8]。对于术中难以避开动脉瘤破裂的患者,采用逆向抽空临时阻断技术可有效解决破裂出血带来的棘手问题。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.583-631.

[2]Bavinzski G,Killer M,Gruber A,et al.Treatment of basilar arterybifurcation aneurysms by using Guglielmi detachable coils:a 6-year experience[J].J Neurosurgery,1999,90:843-852.

[3]三宅悦夫.脑动脉瘤的手术[M].日本京都:余芳堂株式会社,1999.

[4]Fox JL.Microsurgical treatment of ventral(paraclinoid)internal carotid artery aneurysms[J].Neurosurgery,1988,22:32-39.

[5]Batjer HH,Samson DS.Retrograde suction decompression of giant paraclinoid aneurysms.Technical note[J].J Neurosurg,1990,73:305-306.

[6]许百男,姜金利,余新光,等.深低温停循环条件下处理基底动脉巨大动脉瘤一例[J].中华神经外科杂志,2002,18:9.

[7]Fulkerson DH,Horner TG,Payner TD,et al.Endovascular retrograde suction decompression asan adjunct to surgical treatment of ophthalmic aneurysms:analysis of risks and clinical outcomes[J].Neurosurgery,2009,64(3 Suppl):107-111.

[8]Fan TW,Chan KH,Lui WM,et al.Retrogradesuction decompression of paraclinoid aneurysm-a revised technique[J].Surg Neurol,1999,51:129-131.