200例乳导管灌洗液细菌培养结果分析

张英丽,顾奕琦,续哲莉,邢 华

(吉林大学中日联谊医院乳腺外科,吉林长春130033)

为探讨乳管内疾病和细菌感染的关系,我们随机将患有不同乳管内疾病的100名患者(200只乳房)的乳管灌洗液进行细菌培养(由于双侧不一定患同种乳管内疾病)。旨在调查乳管疾病是否合并了细菌感染或是否因细菌感染引起乳管疾病等可能性进行分析,为乳管内疾病病因的诊断和治疗方案的制定提供了依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们将进行乳管镜检查(检查日期为2009年10月-2009年12月)的100名病人,每人做双侧,共200只乳房。双侧乳房分别行乳管灌洗液细菌培养:年龄25-75岁,其中闭塞性乳管炎76例,积乳86例,乳管内占位14例,乳管单纯扩张24例。

1.2 方法

双侧均行乳管镜检查(乳管镜为北京博莱德光电技术开发有限公司生产的FVS-6000MI型内窥镜图像系统):清洁乳头,严格乳头消毒。尽可能选择多个乳管开口,用5号扩张器扩开乳管,乳管内局部注射麻醉药物(注射用盐酸利多卡因5 ml:100 mg)0.2-0.5 ml,然后用6号扩张器再次扩开乳管。对于无乳头溢液患者乳管内注射1 ml生理盐水冲洗乳管,用咽拭子沾取冲洗液后送检细菌培养;对于有乳头溢液的患者,取溢液孔的溢液做细菌培养。继续行乳管镜检查加乳管镜下冲洗,冲洗液为注射用甲硝唑(500 mg∶250 ml)2.5-5 ml。

2 结果

见表1。200例中只有1名患者单侧培养出金黄色葡萄球菌,余患双侧均未培养出致病菌。该阳性患者年龄为29岁,乳头外观发育正常,无破溃,哺乳期第21天,有乳汁样溢液。自述哺乳不充分,造成乳汁残留,自行挤压乳房和用乳汁抽取方法均不能排出淤积乳汁。左侧乳房积乳肿块已经形成,为重度积乳,触诊较硬、活动,全身症状并不明显,无发热。行乳管镜检查治疗后,根据细菌培养结果青霉素治疗7天。20天后复查双乳彩超提示肿块明显减小,且仍无发热等全身不适症状,复诊细菌培养阴性,目前继续每月行乳管镜冲洗治疗以排出乳汁。

3 讨论

近年来随着乳管镜的发展,人们对乳管内疾病的诊断和治疗有了新的认识。按患者主诉基本可以将乳腺症状分为肿块型、乳痛型、溢液型三大类。我们通常进行彩超、乳管镜、钼靶及核磁等辅助检查将这三类分症状别进行诊断,并进行相应治疗。治疗也通常采取手术切除加病理诊断、乳管镜下治疗、一些内分泌药物治疗及灌输乳房内分泌保健知识进行临床观察。通常对于闭塞性乳管炎等乳痛症患者在辅助检查提示阴性结果而患者本身存在非周期性疼痛时不容易得到极为明显的治疗措施。非周期性乳痛症可发生在绝经前或绝经后,发病比周期性乳痛症晚10年左右,平均年龄43岁,病程也较短些。临床表现为双侧或单侧乳房持续或间歇发作性乳痛,症状时轻时重,与月经周期无关。疼痛部位多位于乳房外上象限,50%病人可伴有乳腺结节;有极少数病人表现为局限性烧灼样疼痛,称为“触发点痛(trigger-spot pain)”[1]。弥漫性的非周期性乳痛,第一线用药为NASID口服或局部用药,如果症状不缓解,可参照周期性乳痛症的治疗方案。gamolenic acid,丹那唑和溴隐亭在治疗非周期性乳痛症的有效率仅为38%,40%和33%。同样,鉴于gamolenicacid的副作用小,应首选。需提醒的是,约40%的病人可因服用激素类药物反而乳痛症状加重[2,3]。对于乳痛症中局限于一处的触发点痛(trigger-spotpain),局部注射麻醉药和类固醇往往可缓解症状[3]。现已证明:抗生素、利尿药、Vit B1、Vit B6、Vit E、孕激素治疗乳痛症是无效的[2-6]。

我科早期通过乳管镜检查的同时在患者乳管内注入甲硝唑、糜蛋白酶等,部分病人出现糜蛋白酶过敏现象[7],且甲硝唑冲洗后经随访患者自述的改善率为50%左右。占门诊大多数的病例是积乳囊肿合并乳管扩张,不及时治疗可以导致急性乳腺炎和乳房脓肿等,甚至最终可以导致乳腺癌。邢华等研究表明:积乳与乳管内乳头状瘤(病)有内在相关性[8]。,临床和实验研究已证明,约70%的人乳腺癌组织中存在泌乳素受体。目前医生们通过对乳管内液的检查得出以下结论:乳管镜灌洗液ER、PR监测,得出正常乳管表达无明显差异,异常乳管中高表达,积乳症中表达高于其他种乳腺病[9]。而内分泌治疗经国外研究目前尚不能达到十分有效的治疗乳痛症,且亦可能导致疾病的加重和不规则。方志沂对乳头溢液的细胞学诊断及肿瘤标志物检测得出溢液中的良性细胞核癌细胞若干种,其中炎症细胞中可见多形核嗜中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等,有时可见多核巨细胞,组织细胞等[10]。常见乳腺疾病的溢液细胞学诊断中:①内分泌紊乱:溢液常为乳汁状,浆液性或水样。细胞成分很少,可见散在变性导管上皮和泡沫状细胞。②炎症:溢液可为脓性(急性炎症),或浆液性。急性炎症以脓细胞为主;慢性炎症以淋巴细胞和浆细胞为主。③乳管扩张症:溢液多显绿色或褐色。涂片以泡沫细胞和各种急慢性炎症细胞为主。④导管内乳头状瘤:溢液多为血性或浆液血性。涂片见多少不等的导管上皮细胞片,而以乳头状排列最具诊断价值,背景常布满红细胞。⑤癌细胞:除注意细胞肯定异型外,尚有特殊排列结构可资参考[10]。

通过对乳管内细胞培养我们得出乳房脓肿导致乳管内积脓,得到的细菌培养应该培养出致病菌,但该类患者临床通常不采取乳管镜检查,而是采取脓肿穿刺引流和抗生素处理。而闭塞性乳管炎、乳管单纯扩张等均为自身免疫性闭塞性炎症,局部堵塞而致深部扩张,残留分泌物无法顺利经乳头孔排出。导致慢性乳管内炎症蓄积,造成患者双乳不适,初期可为周期性疼痛,长期则无规律可循。另外,由于积乳及外伤导致的乳头炎、乳管炎、乳腺炎(大多数为哺乳期妇女)不及时就医极易造成乳房囊肿、脓肿,甚至长年累月导致瘤体形成。各种原因导致细菌进入乳房内,当细菌在乳汁中得以繁殖时,做细菌培养极有可能出现阳性菌,如此应用针对该阳性菌的药物就可以对症处理,尤其对这些重度积乳患者,对母儿的健康都有好处。我们随机对各种乳管疾病的患者进行细菌培养,从中得出,对于大多数非急性脓肿病例,除哺乳期乳房和乳头管极度扩张型有可能通过患者乳头进入细菌致病外,其它大部分属于无菌性自身免疫性炎症,而且基本无细菌培养阳性反应。这对于细胞学诊断无疑是一项重要的补充。但是对于乳管内液的细菌培养存在一定的假阴性因素,比如无法灌及所有乳管、灌洗液区段不同是不是菌落流失等问题。

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[3]Mansel RE.ABC of breast disease:breast pain[J].BMJ,1994,309(6958):866.

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[7]邢 华,等.乳管镜的临床应用3 000例报告[J].中国微创外科杂志,2005,5(9):751.

[8]邢 华,等.积乳症与乳管内乳头状瘤(病)的相关性探讨[J].中国实用外科杂志,2006,26(4):268.

[9]续哲莉,罗 晓,等.乳腺导管内液脱落细胞ER和PR表达对乳腺疾病诊断及治疗的意义[J].吉林大学学报(医学版),2007,33(5):914.

[10]方志沂.乳头溢液的细胞学诊断及肿瘤标志物检测的意义[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):72.