肾虚与血管性痴呆的相关研究

郭闫葵,浦家祚,赵世珂,郭海峰

血管性痴呆(VD)是继发于中风后出现的以智能障碍为主要表现的一种病证,中医认为中风痴呆因髓减脑消、神机失用所致,治疗多从补肾益精入手,治本为主,标本兼治。笔者从病因病机、辨证论治、实验研究方面,探讨肾虚在VD发病中的重要作用。

1 病因病机探讨

1.1 脑主神明,为髓之海 中医学将意识、智能、认知及学习记忆等归属“神”的活动,而脑主神明,为精神、意识、思维、聪明之府。如《素问◦脉要精微论》谓:“头者,精明之府。”《类经》认为“五脏六腑之精气,皆上升于头,以成七窍之用,故为精明之府。”张仲景指出:“头者,身之元首,人神所注。”王清任提出:“机灵记性不在心在脑。”李时珍曰:“脑为元神之府。”都论述了脑与神明的关系。

脑之所以有主神明的功能,其物质基础是脑内所藏的脑髓。脑为髓之海,是精髓聚会之所。如《灵枢◦海论》中云:“脑为髓之海”,而《素问◦五脏生成篇》更明确地指出:“诸髓者,皆属于脑”。《医述》亦云:“脑为髓之海……脑髓纯者灵,杂者钝,耳目皆由以禀令,故聪明焉。”王清任在《医林改错》中亦云“小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,髓海渐空也。”充分说明了脑髓为脑功能活动的物质基础。

1.2 肾藏精生髓,上通于脑 脑神的物质基础是脑髓,而脑髓由肾精所化生,依赖肾精的不断充养,发挥其生理功能。《灵枢◦经脉篇》中云:“人始生,先成精,精成而后脑髓生。”《灵枢◦海论》中则有“肾主骨,生髓通于脑。”王清任则指出:“精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行入脑,名曰脑髓,盛脑髓者,名曰髓海”。程杏轩《医述》曰:“脑为髓海……髓本精生,下通督脉,命火温养,则髓益充……精不足者,补之以味,皆上行至脑,以为生化之源。”因此,若肾中精气充盈,髓生化有源,髓海得养,各种精神意识思维活动才能保持正常。正如《内经》所言:“肾者,作强之官,技巧出焉。”唐容川在《内经精义》中说:“事物所以不忘,赖此记性;记在何处,则在肾经;益肾生精化为髓,而藏于脑。”《类证治裁》曰:“脑为元神之府,精髓之海,实记性之所凭也,老人健忘者,脑髓渐空也。”

1.3 肾虚髓亏为致病之本 祖国医学认为,肾精充足,则生髓机能旺盛,髓旺则脑髓充盛,思维、认知功能才能正常发挥。反之若肾精亏虚,脑髓生成不足,神机失用,从而表现为智能障碍。如《素问◦逆调论》说:“肾不生,则髓不能满。”陈修园在《医学从众录》中也说:“肾为肝之母,而主藏精,精虚则脑海空虚而头重”。《医学心悟》则云:“肾主智,肾虚则智不足。”明◦金正希云:“人之灵机记性,皆在于脑。小儿精少脑未满,老人精虚脑渐空,故记性皆少。”

本病发于中风之后,与中风有相同的病理基础,清代叶天士在《临证指南医案》中亦指出:“中风初起,神呆遗尿,老年厥中显然。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛◦中风源流》中有“中风后善忘”的记载,指出了中风与痴呆的内在联系。加之本病病程长,缠绵难愈,肾中精气更衰,脑髓空虚,神无所归,记忆衰减,则致痴呆。“在下为肾,在上为脑,虚则皆虚。”(《医匾◦卷四》)《医方集解》云“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。陈士铎在《辨证录》中载:“人有老年而健忘者,近事多不记忆,虽人述其前事,犹若茫然,此真健忘之极也,人以为心血之涸,谁知肾水之竭乎?”

1.4 病性为本虚标实

1.4.1 古代医家的认识 本病属神志疾病,好发于年老体衰、久病之人,其基本病机为髓减脑消,神机失用,肾虚为发病之根源。《证治准绳》云:“盖髓海真气所聚,卒不受邪,受邪则死不可治。”故若肾精不足,易致外邪侵袭,风、火、痰、瘀相互为患,脑髓受损,元神失灵而致神情呆滞、反应迟钝、善忘等症状。

肾为水火之脏,内藏真阴真阳,皆以肾精为基础。肾精亏虚,血失化源,血虚则脉道干涩,进而形成血瘀,此即张景岳所云:“血有虚而滞者。”血行瘀滞,脑之清窍被阻,脑失所养,神明失用则反应迟钝、善忘等痴呆之症进行性加重。如《伤寒论》说:“其人喜忘者,必有蓄血。”肾气亏虚,蒸腾气化作用失常,津液不能蒸化而化为痰浊;或肾精亏虚,阴虚火动,灼津为痰。故《医贯◦痰论》曰:“肾虚不能制水,则水不归源,如水逆行,洪水泛滥而为痰。”[1]《古今图书集成◦医部全录》云:“肾生痰,多虚痰,久病多痰,切不可作脾虚生痰论。盖病久不愈,未有不肾水亏损者。非肾水上犯为痰,即肾火沸腾为痰。”肾之阴精不能上济于心,而致心肾不交。肾精亏虚则肝阴不足,必致肝阳上亢,生热化风,内风上扰,神窍不宁,可致神识颠倒,不明常理。由此可见,VD病机复杂,以肾精亏损、髓海不足为本,以肝阳化风、心火亢盛、痰湿蒙窍、瘀血内阻等为标,证属本虚标实。

1.4.2 现代医家的认识 徐浩[2]认为中老年肾精亏虚,不能生髓化血,累及心脑,神明失用;痰瘀浊气杂于脑髓,清窍被蒙,脑气与脏腑气不接,亦可使神明失用而成痴呆。沈宝藩认为本病发生以肾虚为本,痰浊、瘀血为标,痰浊内阻,真阴真阳不能上充于元神之府而致痴呆[3]。邓振明等[4]提出了“中风痴呆”这一病名;认为中风痴呆之发病是因中老年精气亏虚,机体内环境失调,致风火痰瘀相互为患,上扰壅塞脑络血脉,气血精气难以上输脑髓,痰瘀浊气杂于脑髓,使脑之清窍不清,元神失聪,而致中风痴呆。王永炎院士[5]认为VD的发病多为久病入络。在肾精亏虚、痰瘀内阻的基础上,虚痰瘀相互影响转化,痰浊阻滞,化热生风,酿生浊毒,败坏脑髓形体,致神明失用,灵机皆失而成。唐启盛[6]指出肾虚是VD发生与发展的根本原因,而痰浊停聚和脉络瘀阻后化毒为害,产生的“内生之毒”则为血管性痴呆发病过程中的基本病理环节。周文泉等[7]认为本病是在反复中风的基础上复加情志、饮食、劳倦等因素致脏腑功能失调,肾虚髓亏,加之中风后形成的病理产物痰浊瘀血阻于脑窍,神明失用出现呆傻愚笨。王霞等[8]认为该病多发于中风,本虚标实,证候复杂,不离虚、瘀、风、火、痰、郁六个方面。

综上所述,虽然多数学者的观点各有侧重,但VD的基本病机是本虚标实,本虚即肾虚精亏,标实为气滞、痰瘀、风火、浊毒,往往是因虚致实,诸邪蒙窍,脑络闭塞,脑髓失充,元神失聪而发为痴呆。

2 治则治法

肾精亏虚是VD发病的病理基础,故补肾益精填髓是其基本治疗法则。正如《辨证奇闻》指出:“补脑必须添精,而添精必须滋肾”。清◦陈士铎《辨证录◦呆病门》云“不去填肾中之精;则血虽骤生,而精乃常涸,但能救一时之善妄,而不能冀长年之不忘也。”清代程国彭指出:“智不足……法当补之。”另一方面,补肾填精则元气足,水液代谢正常,血行畅利,以达扶正祛邪之效。张景岳认为:“治痰者,……使根本渐充,则痰将不治而自去矣。”张锡纯则说得更为明确:“肾之气化治……痰之本原清矣。”明◦赵献可认为:“肾为生痰之本”,补肾即所以治痰之本也。补肾还有助于活血,如《景岳之书》云:“峻补真阴,使血气流利。”因此,本病虽以补肾益精贯穿始终,但因本病多兼夹气滞、血瘀,痰浊等证,所以治疗上应补虚而不忘祛邪,祛邪而不忘扶正,根据其虚实轻重缓急而有所侧重。

3 专方专药

长期的临床实践表明补肾益精是治疗VD的基本法则,临床上根据中医学辨证论治的法则,形成了多样性的治疗方案,充分显示出中医学的优势。

3.1 经典处方 王宗源[9]用地黄饮子化裁治疗VD34例,结果临床基本控制3例,显效6例,有效12例,无效13例,总有效率61.76%。血液流变学4项指标、HDS及简易智力状态量表积分都有显著提高。吴俊喜等[10]将地黄饮子加减制成胶囊口服治疗VD(治疗组)68例,对照组 36例,采用吡拉西坦(脑复康)口服。两组治疗后血清胆固醇、三酰甘油、修改的长谷川痴呆量表积分、高密度脂蛋白和脑血流量均有统计学意义。治疗组总有效率98.53%优于对照组的66.67%。张敏等[11]应用六味地黄汤加味治疗 VD36例,结果临床痊愈6例,有效23例,无效7例,总有效率80.6%。蔡春华[12]用加味左归丸加减治疗VD31例,总有效率为83.9%,伴有的神经与自觉症状亦有明显改善。

3.2 分证而治

3.2.1 补肾健脑法 袁应坚[13]用自拟补肾益脑汤治疗中风后痴呆20例,总有效率95%,并可以改善脑电图、降血脂,提高己降低的红细胞C3b受体花环率。路辉等[14]用神通胶囊治疗该病50例,随机分为治疗组30例服神通胶囊,对照组20例服喜得镇。结果显示治疗组有效率为86%,优于对照组的65%,提示神通胶囊对血管性痴呆具有明显治疗作用。胡金城等[15]将91例VD患者随机分为治疗组(益肾补脑片)46例和对照组(石衫碱甲)45例,结果提示益肾补脑片刻促进VD患者智能康复,提高患者生活质量,增加超氧化物歧化酶(SOD)含量,降低丙二醛和一氧化氮含量。

3.2.2 补肾祛瘀化痰法 贾绍燕等[16]随机入选48例VD患者,采用双盲双模拟法用药。治疗组口服聪圣胶囊,每次4粒,每日3次,模拟喜德镇片,每次2片,每日 3次;对照组口服喜德镇片,每次2片,每日3次,模拟聪圣胶囊,每次4粒,每日3次。结果显示聪圣胶囊治疗轻、中度老年期VD临床疗效优于喜德镇组,可以提高简易精神状态检查量表(MMSE)评分,降低BBS、日常生活活动能力(ADL)积分,对智能亚项中的语言能力的改善作用明显。张伯礼等[17]运用健脑益智颗粒治疗VD 89例,西药对照组 106例(喜得镇),安慰剂组47例,治疗组总有效率为58.14%,较安慰剂组及西药对照组治疗效果为优。该药不仅对轻中度VD智能障碍的核心症状及智能障碍所致的功能活动下降具有改善作用,而且还具有明显减轻或消除周边症状的作用。黄健良等[18]将134例VD患者随机分为治疗组68例和对照组66例。治疗组口服补肾健脑汤;对照组口服脑复康。补肾健脑汤总有效率85.3%,脑复康组总有效率为25.7%。两组总有效率比较有统计学意义,补肾健脑汤改善脑地形图的作用优于脑复康组。

3.2.3 补肾活血法 赵学军等[19]将77例VD患者随机分为对照组(喜得镇)和治疗组(脑力康),经MM SE、长谷川痴呆量表(HDS)、ADL、精神症状量表(PRS)神经心理学量表检测,两种药物临床疗效相当,但脑力康改善患者精神症状的作用明显优于喜得镇。王发渭等[20]入选18例(36例次)VD患者,采用随机、安慰剂对照、双盲给药、自身前后交叉试验为研究方法。参龙汤对VD患者认知障碍和行为均有明显改善作用,优于安慰剂组。

3.2.4 补肾化痰法 陈进[21]用健脑汤治疗VD30例,另设对照组28例采用脑复康治疗,结果治疗组痊愈7例,有效19例,无效4例;对照组痊愈3例,有效15例,无效10例,治疗组总有效率优于对照组。尹军祥等[22]应用健脑安片治疗VD25例,并以都可喜治疗作对照,健脑安能显著改善VD肾虚痰浊证,疗效优于都可喜。有学者将72例病例随机分为治疗组和对照组,治疗组用补肾涤痰开窍汤;对照组口服喜得镇和脑复康。结果治疗组总有效率88%,对照组总有效率75%,治疗组疗效明显优于对照组[23]。

3.3 实验研究 大量的实验研究表明,以补肾益精为基本治则的中药复方具有改善记忆和延缓衰老等作用。地黄饮子[24]可降低小鼠脑组织中单胺氧化酶活性,提高痴呆小鼠学习记忆能力。朱向东等[25]研究证明,加减地黄饮子能够显著提高乙酰胆碱酶活性,改善痴呆大鼠记忆、认知等神经系统功能,并能提高SOD活力,具有明显抗自由基损伤作用。陈松盛等[26]观察醒脑胶囊主要成分补肾活血药物能显著提高血管性痴呆大鼠血浆、脑组织(海马、皮质)中神经肽含量,且明显改善VD大鼠学习记忆能力。健脑复智口服液可减少VD大鼠海马区神经细胞缺血坏死,提高学习记忆能力[27]。

4 单味药物

在健脑益智药物中,何首乌、熟地黄、枸杞、菟丝子、仙灵脾等补肾中药对血管性痴呆均有较好的治疗作用。《本草纲目》中记载“仙灵脾,主治……老人昏髦,中年健忘。”《本草正》云“枸杞,添精固髓,健骨强筋,善补劳伤。”《开宝本草》认为制首乌“久服长筋骨,益精髓,延年不老。”

现代实验研究也证明,多种补肾药都具有延缓衰老,提高记忆力的作用。熟地黄[28]调节痴呆模型动物脑谷氨酸和γ-氨基丁酸含量,提高大鼠N-甲基-D-门冬氨酸受体、γ-氨基丁酸受体在海马的表达,维持中枢兴奋性与抑制性氨基酸功能的协调平衡。并能够提高c-fos、NGF在海马的表达,对抗谷氨酸造成神经细胞的损伤、改善学习记忆功能的作用[29]。秦红友等[30]发现何首乌、熟地、肉苁蓉可降低 r氨基丁酸,升高谷氨酸,明显提高痴呆小鼠的学习与记忆能力。枸杞能明显提高小鼠脑SOD活力,降低丙二醛(MDA)含量,显著升高大脑动脉AchE活性,改善D-半乳糖所致衰老小鼠的学习记忆功能[31]。

5 结 语

VD的证候特点是以虚为本,以实为标,临床多见虚实夹杂证,但其基本病机为髓减脑消,神机失用,故补肾益精是其根本治疗大法,贯穿于疾病的始终,并根据兼夹病症的不同,辨证论治,临床上取得了满意的治疗效果。而VD具有病程长,病因复杂,临床表现多样,病机不断转变的特点,怎样根据证型的变化,随证加减,是临床难以把握的难点,今后值得进一步研究和探讨。

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