不稳定型骨盆骨折致腹腔间隙综合征的护理

应爱芳 应君芳 朱蔚玲 (浙江省台州医院 317000)

腹腔间隙综合征(ACS)是由急性腹内压升高导致的器官功能障碍的临床综合征，其病因有腹腔内或腹膜后出血、严重的肠道梗阻、腹部钝性创伤、骨盆骨折等情况[1]。长时间的腹腔内压力(IAP)升高且超过20mmHg时，将导致心、肺功能失调、肾功能障碍和休克，甚至死亡，是不稳定型骨盆骨折的常见并发症。护理中应严密观察病情，动态掌握病情变化，及时发现并发症，为抢救赢得时间。严密的生命体征和腹压监测、细致的护理是降低不稳定型骨盆骨折致ACS病死率的关键。我院近年来对不稳定型骨盆骨折致腹腔间隙综合征采用综合治疗，取得了满意的效果。现将护理体会介绍如下：

1 病例资料

1.1 一般资料 选择2008年3月至2009年2月我院急诊ICU收住的以不稳定型骨盆骨折为主的多发伤患者32例，其中男18例，女14例；年龄15～76岁，平均(46.1±15.0)岁。合并伤：颅脑外伤12例(37.5%)，胸部外伤9例(28.1%)，腹部闭合性损伤6例(18.8%)，长骨骨折5例(15.6%)，后腹膜大血肿20例(62.5%)，失血性休克12例(37.5%)。致伤原因：车祸22例(68.8%)，高处坠落7例(21.9%)，压伤3例(9.4%)。创伤严重程度评分(ISS)在16～63分之间，均属严重创伤。

1.2 诊治方法 入院后给予生命支持治疗，依靠症状体征及X线、B超、CT、血液检查等诊断创伤的位置及类型。另外，常规监测腹内压，结合患者的症状、体征及早诊断ACS。本组32例患者均在创伤后不同时间并发ACS。行髂内动脉造影+栓塞术12例(37.5%)，骨盆骨折外支架固定术26例(81.3%)，后腹膜血肿堵塞止血11例(34.4%)，腹部切开减压无菌三升袋覆盖5例(15.6%)。

1.3 结果 32例患者中治愈22例(68.8%)，死亡8例(25.0%)，自动出院2例(6.3%)。术后发生腹腔感染3例(9.4%)，肺部感染11例(34.4%)，肠梗阻9例(28.1%)。死亡原因：创伤失血性休克3例(3/8)，多脏器功能衰竭5例(5/8)。32例均未发生压疮及下肢静脉血栓；2例(6.3%)发生尿路感染，经尿道局部碘附消毒、尿道冲洗、补液及抗感染后治愈；10例(31.3%)患者出现便秘、腹胀，鼓励多饮水、进食高纤维素食物及服用通便药物或灌肠后缓解。

2 护理

2.1 不稳定型骨盆骨折的护理 不稳定型骨盆骨折会引起严重的出血，是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆复位固定。应尽量减少搬动，可用弹力绷带加压包扎骨盆骨折部位。外固定支架治疗骨盆骨折创伤小、操作简单、固定可靠、并发症少，可有效控制出血[2]。保持外固定支架固定处纱布干洁，观察有无红肿、渗出，定期换药，保持无菌状态。

2.2 腹腔内压力的监测 IAP测定是诊断ACS的主要客观依据。膀胱压力测定具有简便易行、无创伤、相关性好等优点，是目前公认的间接测定腹内压力的“金标准”[3]。方法：患者取平卧位，经尿道插入FOLEY导管，将导尿管连接三通开关，分别接引流袋和测压管；排空膀胱后经测压管注入50～100ml无菌等渗盐水，将测压管与地面垂直，开放远端接压力计，测量以耻骨联合处为零点。患者呼气末从测压装置取的读数即为膀胱内压。在测量时要严格消毒各连接管道，遵守无菌操作原则，防止尿路逆行感染。膀胱内压力(UPB)大于25mmHg时应特别注意ACS的发生。

2.3 监测生命体征变化 创伤患者传统疗法为早期积极补液、恢复血容量，但可能增加伤口部位的流体静水压，使血栓不能在伤口部位附着，稀释凝血因子，并可引起患者体温下降。低容量液体复苏即所谓“允许的低血压”，可防止早期大量输液引起的副作用，同时可一定程度的维持组织灌注。早期大出血控制前，应将收缩压维持在80～100mmHg，将血红蛋白维持在70～90g/L。

2.4 腹腔减压手术的护理 本组11例患者腹腔压力均在三级以上，故行剖腹腹腔减压手术。由于腹壁张力大，手术缝合腹壁困难，5例术中采用静脉营养输液袋缝合腹壁筋膜，暂时关腹，引流管从三升袋口引出。剖腹减压是治疗急性ACS迅速、有效的措施，但术后要求有认真、细致的护理。术后患者腹部应保温，以免影响机体代谢；保持病室在适宜的温度；保护创面，严格无菌操作并要注意水电解质平衡，做好输入量、尿量等记录[4]，每一班统计出入量，有异常及时报告医生，对于医生所开的一天的补液量应均衡输入。

2.5 营养支持 肠道功能开始恢复时，即可灌注肠内营养。在给肠内营养时患者应取半卧位，最好达到30～45°，可以减少误吸及肺部感染的发生。通常要每6小时回抽胃内残留量，若残留量在100～200ml时，维持原速度；小于等于100ml时，可增加输注速度20ml/h；大于200ml，应暂停输注或降低输注速度。肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓，在喂养管末端夹加温器，有助于患者对肠内营养的耐受。第一天进食时控制速度在25ml/h以内，同时评估患者胃液回抽情况，若大于200ml应暂停鼻饲。注意患者有无返流误吸，有无腹胀、腹泻及恶心、呕吐，术后并发肠道梗阻等表现，避免吸入性肺炎的发生。在此之前可联合应用肠外营养。进行肠外营养时首选右锁骨下静脉置管途径。含脂肪乳剂的全营养混合液(TNA)应24小时匀速输注。

2.6 预防下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)腹内高压可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流受阻、血流淤滞，加之ACS患者多需长期卧床，这些因素都易导致患者发生DVT。而DVT一旦形成，在给予大量液体时，栓子可能脱落，进而导致PE。本组32例均常规进行两下肢气压泵治疗，每日2次，均未发生DVT。PE发病急、病情严重，因此护士必须预先备好紧急抢救药品及器材，熟练掌握抢救流程，以便及时进行生命支持，配合医生抢救。

[1]储诚兵（编译），沈洪（审校）.严重创伤出血的处理-欧洲指南[S].世界急危重病医学杂志， 2007,4(4):2010-2015.

[2]张建新，徐展望，连顺.骨盆外固定支架治疗骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（2）：105.

[3]Ertel W, Trentz O. The abdominal compartment syndrome[J]. Zentralbl Chir, 2001, 126(8):605.

[4]黎介寿.急性腹腔间隙综合征及其护理[J].中华护理杂志，2007，42（3）：209-211.