妊娠期急性阑尾炎28例临床分析

徐 健 朱海涛 (江苏射阳县陈洋镇中心卫生院 436; 射阳县人民医院)

因为孕妇生理和阑尾解剖位置的改变，导致妊娠期急性阑尾炎的临床表现不典型，容易误诊，且病情进展迅速，有时甚至威胁母婴生命安全，因此早期诊断具有重要的临床意义。为了解妊娠期阑尾炎的临床特征，我们对1998年5月至2008年5月收治的妊娠期阑尾炎28例的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 28例中25例(89.3%)因门诊诊断为妊娠期急性阑尾炎收入院，3例(10.7%)因高度怀疑妊娠期急性阑尾炎收入院。所有病例术前均予三代头孢菌素抗感染及保胎治疗，妊娠早期肌注黄体酮，妊娠中晚期静脉滴注25%硫酸镁预防宫缩。所有病例阑尾标本均经病理检查证实诊断。患者年龄22～35岁，平均27岁。早期妊娠(＜12周)14例(50.0%)，中期妊娠(13～28周)12例(42.9%)，晚期妊娠(＞28周)2例(7.1%)。既往有右下腹疼痛史4例(14.3%)。本次发病至就诊时间3～72h，平均27.5h。

1.2 临床表现 转移性右下腹痛12例(42.9%)，持续性右下腹痛6例(21.4%)，持续性右腰部痛3例(10.7%)，脐周痛、全腹痛各1例(各3.6%)；伴恶心呕吐23例(82.1%)，伴尿频、尿急5例(17.9%)，腹泻2例(7.1%)。发热10例(35.7%)，其中38～39℃8例，＞39℃2例。麦氏点压痛14例(50.0%)，麦氏点偏上压痛12例(42.9%)，右腰部压痛2例(7.1%)。反跳痛9例(32.1%)，肌紧张6例(21.4%)。实验室检查：白细胞升高24例(85.7%)，其中(10～15)×109/L 14例，＞15×109/L 10例；中性粒细胞比例＞0.8者19例(67.9%)。合并先兆流产、先兆早产各2例(各7.1%)。

1.3 手术及转归 28例均行阑尾切除术，从入院到手术平均时间4.5h(1.8～44h)；术后要求药物流产1例。27例术后继续保胎治疗。如无早产、流产症状，1周后停保胎措施。本组28例切口感染2例(7.1%)，无流产、早产、胎儿宫内窘迫，死胎等不良并发症。病理诊断为急性单纯性阑尾炎3例(10.7%)，急性化脓性阑尾炎25例(89.3%)。所有病例都获随访9～12个月，平均10个月；除2例(7.1%)术后出现轻度粘连性肠梗阻经保守治疗好转外，其余病例均无并发症发生。

2 讨论

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，其发生率与非妊娠期相同。妊娠期的各个阶段均可发生急性阑尾炎，以妊娠前6个月常见，而妊娠晚期阑尾炎并发穿孔的发生率明显升高，较非孕期高15～35倍[1]。妊娠期急性阑尾炎临床诊断困难，容易误诊，而一旦延误病情将严重威胁母婴安全。主要原因在于：①妊娠期随着子宫体积的不断增大，盲肠和阑尾的位置不断上移，而使急性阑尾炎的症状不典型，传统的麦氏点压痛已经失去典型的临床意义，造成诊断上的困难。②妊娠期盆腔充血，炎症发展快，容易造成阑尾坏疽和穿孔，病情发展较快。③增大的子宫会阻隔大网膜趋向病灶区，加上胎动、宫缩使炎症不能被有效包裹局限，容易导致弥漫性腹膜炎。④一旦炎症刺激子宫浆膜，可导致宫缩诱发早产或者流产，严重时导致胎儿宫内窘迫死亡甚至威胁母体安全。

对于妊娠期急性阑尾炎的早期诊断，笔者体会到：①尽管妊娠期不断增大的子宫会使腹部压痛点不断上移，但是转移性右下腹痛这一阑尾炎的典型临床特征仍然是诊断妊娠期急性阑尾炎的重要线索[2]，本组中符合这一特点的占近半数。②妊娠期急性阑尾炎发热症状可能不明显，本组发热者仅占35.7%。③因为妊娠期存在白细胞生理性增加，有报道称妊娠晚期至分娩时孕妇血常规白细胞可升至(20～30)×109/ L[3]。所以，血常规检查单纯白细胞增多诊断意义不大，但是中性粒细胞大于0.8有诊断意义。④B超检查有助于妊娠期急性阑尾炎的早期诊断，如果B超下阑尾横切面呈现同心圆靶样图像且直径大于7mm，就可以确诊，本组B超诊断为阳性者占85.7%(24/28)。

妊娠期急性阑尾炎的治疗，目前认为一旦确诊均需立即手术治疗，对于有高度怀疑妊娠期急性阑尾炎者也应该积极剖腹探查，以避免病情进一步发展恶化并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴造成不良后果[4]。妊娠晚期的急性阑尾炎在处理上较为复杂。本组术前合并先兆流产和先兆早产各2例，但术后未发生流产、早产、胎儿宫内窘迫和死胎情况。妊娠期急性阑尾炎的手术关键为切除病灶，彻底清除积液，尽量不放置引流，以减少并发症。手术时妊娠早期可采用麦氏切口，妊娠中晚期宜取右腹直肌旁切口。术中操作应轻柔，尽量避免刺激子宫，还应注意术中充分供氧及预防低血压以免胎儿受损害。因为手术本身就存在诱发流产、早产的危险所以应该积极保胎治疗，围术期加用黄体酮和镇静药物也属必要。合理选择应用抗生素，一般选择对胎儿影响尽可能小并且敏感的广谱抗生素，常用的药物为青霉素、头孢菌素。甲硝唑对胎儿发育有一定影响，应慎用，妊娠3个月内禁用，以免影响胎儿发育。还要注意避免应用可能发生宫缩或对胎儿有害的一切药物。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2003:304.

[2]Munoz M，Usatine RP. Abdominal pain in a pregnant woman[J].J Fam Pract， 2005，54(8):665-668.

[3]刘承训，王敬云.妊娠合并急性阑尾炎的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，15(8):451-453.

[4]Humes DJ，Simpson J.Acute appendicitis[J].BMJ，2006，333:530-534.