腹部术后淋巴漏6例

赵 芳 赵子发 (浙江安吉县人民医院 313300)

腹部手术后并发淋巴漏是一少见并发症，多发生在腹部恶性肿瘤根治术后。我院普外科自2000年7月至2008年2月，共行腹部手术788例，术后发生淋巴漏6例，现就其临床特点及诊疗体会总结如下:

1 病例资料

6例中，男3例，女3例；年龄最大75岁，最小34岁。胃癌ⅢA期4例，行D2淋巴结清扫术；肝门部胆管癌Ⅰ型1例，行胆管癌根治术；肝硬化致门脉高压症1例，行脾切除术+肠系膜上静脉下腔静脉分流术。出现淋巴漏的时间是术后6～9d，其中4例患者的引流液为黄色澄清液，2例患者的引流液为乳白色液体。6例均采用饮食控制、胃肠外营养(TPN)支持治疗，应用奥曲肽减少淋巴液的生成、确保腹腔引流管通畅等方法。本组患者分别于7～21d腹腔引流液明显减少，痊愈出院。

2 讨论

2.1 腹部手术后淋巴漏的原因 腹部术后并发淋巴漏多见于恶性肿瘤根治行淋巴结清扫及合并肝硬化的病例。本组病例也具备这一特点。主要包括：①解剖结构。后腹膜淋巴管、淋巴结主要分布在腹主动脉周围，乳糜池即位于腹主动脉右后方，也就是第14、16组淋巴结周围。②手术方式。淋巴漏的出现应具备2个条件[1]，即淋巴循环途径的中断和破坏部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。行腹膜后淋巴结清除术时，一些压力高、流量大的主要淋巴管可能受到损伤，导致淋巴漏。③术中操作。在淋巴清扫过程中，广泛使用电刀，未对淋巴管进行彻底结扎，术后恢复饮食使淋巴管压力增高，也导致淋巴漏。④全身情况。晚期的胃癌及肝硬化患者，因消耗导致贫血及低蛋白，使淋巴清扫创面不易愈合，增加了发生淋巴漏的机会。

2.2 临床表现及诊断 腹部术后淋巴漏的典型临床表现是与饮食有关的术后腹腔引流量增加，若引流不畅，可致发热。术后恢复饮食前可正常，恢复饮食后引流量猛增。若损伤部位发生在肠干引流区或引流肠干的主要淋巴干，进食脂肪餐后，漏出液呈混浊乳白色(乳糜液)。胃肠癌术后淋巴漏病因明确，临床特点清楚，诊断多不困难，证实腹腔液总脂质高于血清总脂质，或腹水涂片苏丹Ⅲ染色发现多量脂肪微球，即可确诊。但常需与吻合口漏、胰瘘及术后胰腺炎等术后并发症相鉴别，以免延误诊治。本组6例均行乳糜试验确诊为淋巴漏。

2.3 治疗 尽管有采用手术或放疗成功治疗淋巴漏的报道，但更多文献主张保守治疗。①在漏出液少于500ml/d时，采取积极引液、预防感染、低脂饮食、腹部加压包扎等措施；②在漏出液达500ml/d以上时，除上述处理外，还应予以禁饮禁食，采用完全胃肠外营养治疗，同时补充白蛋白、新鲜血浆，并加生长抑素治疗，可减少腹腔内淋巴液的积聚，避免白蛋白及其他营养成分丢失，亦可补充机体必需的营养成分，纠正水、电解质平衡紊乱及低蛋白血症，治疗3～4周可获得满意的疗效[2]。多数患者如此处理后，引流液逐渐减少至“突然消失”，此时可逐步拔除引流管并恢复饮食。③极少数漏出量大于1500ml/d，持续1周，经上述治疗，仍无好转，可考虑手术[3]。但能否找到并结扎漏出部位是手术成功的关键。本组患者经保守治疗后均痊愈出院。

2.4 预防 根据腹部术后淋巴漏形成的原因以及相关影响因素，术前应了解患者的全身状况，尽可能纠正贫血及低蛋白血症。手术时合理掌控手术范围，术中还应了解手术部位可能存在的淋巴管，特别在行腹主动脉周围清扫时，清扫第7、8、9、10、11、14、16组淋巴结时应细致操作，少用电刀，对淋巴管残留端应尽量结扎。由于贲门部与胸导管毗邻，淋巴循环丰富且常存在变异通路，故清扫贲门部周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时，应注意避免淋巴管、干的损伤。对于较晚期的肿瘤患者，术中更应细致、彻底结扎，同时可采用纤维蛋白封闭剂等预防淋巴漏的发生。对于术中清扫范围较大，怀疑术后可能发生淋巴漏的患者，应适当推迟肠内营养，也可避免淋巴漏的发生。

[1]郑虹，陈峻青.胃癌淋巴结清除术所致淋巴漏的防治[J].中国胃肠外科杂志，2003，31(3):17-20.

[2]Bhatia C，Pratap U，Slavik Z.Octreotide therapy：a new horizon in treatment of iatrogenic ehyloperitoneum[J].Arch Dis Child，2001，85：234-235.

[3]刘家霖，谢振斌.胃肠癌手术淋巴漏6例临床分析[J].癌症，2002,21(5):555.