改良腹腔镜细径胆总管切开取石18例分析

2010-02-09 10:14王海彪胡元达浙江象山县第一人民医院315700
中国乡村医药 2010年10期
关键词:术式胆总管胆管

王海彪 胡元达 (浙江象山县第一人民医院 315700)

随着腹腔镜技术的推广,经腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石已广泛开展。但对于细径胆总管内结石(通常指胆总管直径≤0.8cm者),目前各类术式均有其局限性。我院通过对腹腔镜胆总管切开方式进行改进,自2006年4至2008年12月对18例细径胆总管内结石患者采取腹腔镜胆囊切除术(LC)、胆囊管胆总管汇合处切开取石和一期缝合法的手术方式,疗效满意,现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中,男5例,女13例;年龄31~65岁,平均45岁。其中经术前超声或CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)明确提示胆囊、胆总管内结石12例;术前超声未见胆总管异常,但LC中经胆囊管造影提示胆总管内结石6例。胆总管直径5~10mm。

1.2 手术方法 穿刺孔同常规LC和胆总管切开取石术,于脐上缘和剑突下4cm、右锁骨中线肋下2cm、右腋前线肋下4cm分别穿刺置入直径为10mm、10mm、5mm、5mm的套管针。气腹后分别置入腹腔镜及操作器械,分离胆囊三角,游离出胆囊管及胆囊动脉。胆囊动脉钛夹夹闭后离断,胆囊管近胆囊处钛夹夹闭暂不离断。仔细游离胆囊管胆总管汇合处,予横行或斜行切开,切口2/3位于胆囊管,1/3位于胆总管,从而减少胆总管的切开。从切口置入胆管镜,取尽胆总管内结石。位于胆总管的切口予4-0可吸收线横行缝合,或胆总管切缘与胆囊管切缘对拢缝合,从而扩大缝合处胆总管直径,降低胆总管术后狭窄的可能性。常规切除胆囊,胆囊窝处放置 JP 负压引流管一根。移除标本,放尽气腹,逐层缝闭各切口。

1.3 结果 本组18例手术均获成功,无中转开腹;手术时间80~140min,平均115min;术中出血量10~50ml,平均30ml,未予输血。术后第1天可自行下地活动,拔除胃肠减压管,3~8天后拔除引流管。术后1~2天进食,住院4~9天,平均住院5.7天。术后仅2例出现少量胆漏(30~100ml/d),均经JP负压引流管引流,4~6天后自行停止。无出血、腹腔脓肿等近期并发症。术后随访3~24个月,复查B超示肝内外胆管无扩张,复查肝功能未见异常。

2 讨论

目前对细径胆总管内结石常见术式为:①LC+围术期经内镜Oddis括约肌切开取石(EST);②LC+术中经胆囊管取石;③LC+腹腔镜胆总管切开取石(LBDE)(胆管一期缝合或T管引流),但以上术式均有其局限性和缺点。LC+EST简化了手术操作难度,中转开腹率低,EST成功率 90.0%以上[1]。但治疗过程需分两次操作,增加了患者的经济负担,且EST近期并发症发生率为3.0%~11.0%,死亡率0.2%~1.5%[1],因破坏了Oddis括约肌的功能,其远期并发症发生率约12.0%。Heili等[2]报道,EST术后远期并发症有胆总管结石复发(2%~16%)、乳头狭窄(1%~7%)等。Tranter等[3]报道,EST术后远期并发症发生率随术后时间的延长而增高。因部分病例在随访期间尚未发病,笔者考虑EST术后远期并发症的实际发生率应高于上述文献。LC+术中经胆囊管取石的优点是能一次手术解决胆囊和胆总管结石,且不会导致术后胆管狭窄,但影响成功的因素较多,还需细径胆道镜等。如胆囊管细长、扭曲、难以扩张,结石较大,结石位于肝总管的病例手术均难成功。LC+LBDE可一次手术治愈胆囊胆总管结石,但对于细径胆总管应用常规LBDE后易导致胆总管狭窄[4]。此外,放置 T管在一定程度上影响微创优势,使大家心存顾虑,影响了此术式在细径胆总管结石中的应用。

改良术式有以下理论上的优势:①解剖方面。胆囊管汇入位置、走行方向及形态变异较多,通常胆囊管与胆总管汇合的方式有角型、平型和螺旋型3种。吴云华等[5]报道,变异胆管发生率为10.4%。除胆囊管低位汇入至胰腺段胆管、十二指肠内类型外,理论上改良术式均适合。况且,上述两种类型非常罕见,且由于胆囊管细长不易引起胆总管继发性结石。②操作过程。细径胆总管内结石常无嵌顿,胆道镜取石容易,且不易残留结石。对十二指肠乳头创伤小,术后十二指肠乳头水肿轻,胆管压力无明显增高。腹腔镜具有放大作用,视野良好,便于胆管缝合,缝合质量接近显微外科水平。故胆漏发生较少,本组仅2例,且漏液量小,均经 JP 负压引流管引流后自止。③减少了胆总管切开长度,且缝合处胆总管管腔较前有所扩张,降低了术后胆总管狭窄的可能性。本组18例术后随访复查示肝内外胆管无扩张,肝功能正常。笔者认为,术后如能进行MRCP复查则更为理想。

综上,通过对 LC+LBDE手术方法进行改进,选择LC、胆囊管胆总管汇合处切开取石和一期缝合法治疗细径胆总管内结石,疗效满意。

[1]Sherman S,Ruffolo TA,Hawes RH,et al.Complications of endoscopic sphincterotomy:a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts[J].Gastroenterol,1991,l01:1068-1075.

[2]Heili MJ,Wintz NK,Fowler DL.Choledocholithiasis:endoscopic versus laparoscopic management[J].Am Surg,1999,65(8):135-138.

[3]Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg,2002,89(7):1495-1504.

[4]Rhodes M,Sussman L,Cohen L,et al.Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J].Lancet,1998,351:159-161.

[5]吴云华,刘志苏,艾中立,等.胆囊管解剖变异的诊断及其临床意义[J].临床外科杂志,2005,12(2):98-100.

猜你喜欢
术式胆总管胆管
肝吸虫感染致胆管损伤及胆管癌的相关研究进展
肝内胆管结石一例及诊断体会
腹腔镜下胆管腔内整形技术治疗北绕型右后叶胆管结石合并开口狭窄
胆总管一期缝合应用于腹腔镜胆总管切开取石患者中的效果观察
胆囊结石合并胆总管结石患者行ERCP+LC和LC+LCBDE的安全性和有效性
改良Miccoli术式治疗甲状腺肿瘤疗效观察
胎儿先天性胆总管囊肿的产前超声诊断及预后评估
77 例腹腔镜输卵管积水不同术式与妊娠结局
胆总管囊肿切除术治疗先天性胆总管囊肿的术式比较
改良Lothrop术式额窦引流通道的影像学研究