改良腹腔镜细径胆总管切开取石18例分析

王海彪 胡元达 (浙江象山县第一人民医院 315700)

随着腹腔镜技术的推广，经腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石已广泛开展。但对于细径胆总管内结石(通常指胆总管直径≤0.8cm者)，目前各类术式均有其局限性。我院通过对腹腔镜胆总管切开方式进行改进，自2006年4至2008年12月对18例细径胆总管内结石患者采取腹腔镜胆囊切除术（LC）、胆囊管胆总管汇合处切开取石和一期缝合法的手术方式，疗效满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中，男5例，女13例；年龄31～65岁，平均45岁。其中经术前超声或CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)明确提示胆囊、胆总管内结石12例；术前超声未见胆总管异常，但LC中经胆囊管造影提示胆总管内结石6例。胆总管直径5～10mm。

1.2 手术方法 穿刺孔同常规LC和胆总管切开取石术，于脐上缘和剑突下4cm、右锁骨中线肋下2cm、右腋前线肋下4cm分别穿刺置入直径为10mm、10mm、5mm、5mm的套管针。气腹后分别置入腹腔镜及操作器械，分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。胆囊动脉钛夹夹闭后离断，胆囊管近胆囊处钛夹夹闭暂不离断。仔细游离胆囊管胆总管汇合处，予横行或斜行切开，切口2/3位于胆囊管，1/3位于胆总管，从而减少胆总管的切开。从切口置入胆管镜，取尽胆总管内结石。位于胆总管的切口予4-0可吸收线横行缝合，或胆总管切缘与胆囊管切缘对拢缝合，从而扩大缝合处胆总管直径，降低胆总管术后狭窄的可能性。常规切除胆囊，胆囊窝处放置 JP 负压引流管一根。移除标本，放尽气腹，逐层缝闭各切口。

1.3 结果 本组18例手术均获成功，无中转开腹；手术时间80～140min，平均115min；术中出血量10～50ml，平均30ml，未予输血。术后第1天可自行下地活动，拔除胃肠减压管，3～8天后拔除引流管。术后1～2天进食，住院4～9天，平均住院5.7天。术后仅2例出现少量胆漏(30～100ml/d)，均经JP负压引流管引流，4～6天后自行停止。无出血、腹腔脓肿等近期并发症。术后随访3～24个月，复查B超示肝内外胆管无扩张，复查肝功能未见异常。

2 讨论

目前对细径胆总管内结石常见术式为：①LC＋围术期经内镜Oddis括约肌切开取石(EST);②LC＋术中经胆囊管取石；③LC＋腹腔镜胆总管切开取石(LBDE)(胆管一期缝合或T管引流)，但以上术式均有其局限性和缺点。LC＋EST简化了手术操作难度，中转开腹率低，EST成功率 90.0%以上[1]。但治疗过程需分两次操作，增加了患者的经济负担，且EST近期并发症发生率为3.0%～11.0%，死亡率0.2%～1.5%[1]，因破坏了Oddis括约肌的功能，其远期并发症发生率约12.0%。Heili等[2]报道，EST术后远期并发症有胆总管结石复发(2%～16%)、乳头狭窄(1%～7%)等。Tranter等[3]报道，EST术后远期并发症发生率随术后时间的延长而增高。因部分病例在随访期间尚未发病，笔者考虑EST术后远期并发症的实际发生率应高于上述文献。LC+术中经胆囊管取石的优点是能一次手术解决胆囊和胆总管结石，且不会导致术后胆管狭窄，但影响成功的因素较多，还需细径胆道镜等。如胆囊管细长、扭曲、难以扩张，结石较大，结石位于肝总管的病例手术均难成功。LC+LBDE可一次手术治愈胆囊胆总管结石，但对于细径胆总管应用常规LBDE后易导致胆总管狭窄[4]。此外，放置 T管在一定程度上影响微创优势，使大家心存顾虑，影响了此术式在细径胆总管结石中的应用。

改良术式有以下理论上的优势:①解剖方面。胆囊管汇入位置、走行方向及形态变异较多，通常胆囊管与胆总管汇合的方式有角型、平型和螺旋型3种。吴云华等[5]报道，变异胆管发生率为10.4%。除胆囊管低位汇入至胰腺段胆管、十二指肠内类型外，理论上改良术式均适合。况且，上述两种类型非常罕见，且由于胆囊管细长不易引起胆总管继发性结石。②操作过程。细径胆总管内结石常无嵌顿，胆道镜取石容易，且不易残留结石。对十二指肠乳头创伤小，术后十二指肠乳头水肿轻，胆管压力无明显增高。腹腔镜具有放大作用，视野良好，便于胆管缝合，缝合质量接近显微外科水平。故胆漏发生较少，本组仅2例，且漏液量小，均经 JP 负压引流管引流后自止。③减少了胆总管切开长度，且缝合处胆总管管腔较前有所扩张，降低了术后胆总管狭窄的可能性。本组18例术后随访复查示肝内外胆管无扩张，肝功能正常。笔者认为，术后如能进行MRCP复查则更为理想。

综上，通过对 LC+LBDE手术方法进行改进，选择LC、胆囊管胆总管汇合处切开取石和一期缝合法治疗细径胆总管内结石，疗效满意。

[1]Sherman S，Ruffolo TA，Hawes RH，et al.Complications of endoscopic sphincterotomy：a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts[J].Gastroenterol，1991，l01：1068-1075.

[2]Heili MJ，Wintz NK，Fowler DL.Choledocholithiasis：endoscopic versus laparoscopic management[J].Am Surg，1999，65(8):135-138.

[3]Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（7）：1495-1504.

[4]Rhodes M，Sussman L，Cohen L，et al.Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J].Lancet，1998，351：159-161.

[5]吴云华，刘志苏，艾中立，等.胆囊管解剖变异的诊断及其临床意义[J].临床外科杂志，2005，12（2）：98-100.