初诊为不稳定型心绞痛的带状疱疹5例

陈 锋 (浙江余姚市马渚中心卫生院 315450)

带状疱疹是水痘—带状疱疹病毒引起的一种病毒性皮肤病，其特征是沿身体单侧感觉神经分布的相应皮肤节段出现成簇的斑疹和疱疹，常有较严重的疼痛。本病常侵犯肋间神经，且以疼痛为首发症状，有时极易误诊为不稳定型心绞痛。我院2002年4月至2006年5月间收治不稳定型心绞痛病人407例，其中5例最后确诊为带状疱疹，发生率为1.2%，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组女3例，男2例；年龄60～75岁，平均68岁。有冠心病史2例，高血压病史2例，糖尿病史1例。

1.2 临床表现 入院前病程1～4d。疼痛呈发作性，剧烈，为针刺样、烧灼样或刀割样痛，每次持续数分钟至10余分钟，与劳累、情绪无明显关系。2例表现为心前区疼痛，1例表现为左肩部疼痛，1例表现为后背部痛，1例表现为上腹部及左季肋部疼痛。入院前心电图示正常1例，左室高电压1例，ST段下移2例，T波低平、倒置1例，5例均以不稳定型心绞痛收住心内科。入院后均给予抗凝、抗血小板聚集、抗心绞痛等治疗，症状均无改善。入院后2～6d，有3例病人在疼痛对应部位出现群集性的丘疹、水疱，确诊为带状疱疹；1例经查24h动态心电图、X线胸片、超声心动图无异常，1周后经皮肤科会诊，诊断为无疹性带状疱疹；另1例经仔细询问病史，1个月前曾患带状疱疹，未经正规治疗，诊断为带状疱疹后遗神经痛。

2 讨论

2.1 易被诊断为不稳定型心绞痛原因 ①带状疱疹易发生于老年人及免疫功能低下者，而此类人群常合并高血压、糖尿病等冠心病高危因素，或既往有冠心病史。②带状疱疹最重要的临床特征是神经痛，且常发生在出疹之前，老年患者疼痛较明显，常呈阵发性加剧甚至难以忍受[1]。不稳定型心绞痛亦表现为近期内胸痛发作频繁、程度加重以及持续时间延长等，临床若不仔细鉴别，极易混淆。③带状疱疹常侵犯肋间神经，表现为前胸及肩部疼痛，这与心绞痛的好发部位相似。④部分病人心电图存在非特异性STT改变，临床医生过分依赖心电图。⑤部分内科医生对带状疱疹认识不足，尤其是对无疹性带状疱疹缺乏足够的警惕性。

2.2 防止措施 ①详细询问病史，仔细查体。带状疱疹与不稳定型心绞痛临床均表现为胸痛，但两者胸痛特点往往不同，据此可初步作出诊断。带状疱疹的神经痛常沿肋间神经分布，表现为烧灼样或刀割样痛，阵发性加剧，夜间为甚，常无明显诱发因素，尤其是与劳累、情绪等无明显关系，可伴有局部皮肤灼热、感觉过敏，此外常有轻微的前驱症状如发热、乏力、全身不适、食欲不振和局部淋巴结肿痛等[2]；疼痛时含硝酸甘油无效。而不稳定型心绞痛则常表现为初发劳累性心绞痛发作，或在原来稳定劳累性心绞痛的基础上出现活动耐力下降，严重者在进食、排便、由坐位改为卧位或一般静息状态下即可有胸痛发作，表现为心前区或胸骨中上段的闷痛、紧缩感或压榨样痛，可放射至后背、左肩及左臂内侧达无名指或至颈、咽或下颌部，疼痛时可伴有胸闷、心悸、气短、出汗、恶心、呕吐、血压升高、心率增快等。含硝酸甘油可暂时或部分缓解疼痛。②不能单纯根据静息时心电图异常来判断病人为心肌缺血[3]，要重视胸痛发作时的心电图改变。带状疱疹病人尽管胸痛剧烈，但心电图与发病前比较无明显变化。而不稳定型心绞痛则表现为胸痛时ST段水平或下斜型压低加深、T波倒置加深或表现为ST段弓背向下的抬高，胸痛缓解后ST-T往往恢复至原来水平。

总之，对突发剧烈前胸、左肩背部疼痛，临床疑诊不稳定型心绞痛，而其症状、体征不典型尤其是胸痛时心电图无改变者，要考虑到带状疱疹的可能，以免误诊。

[1]李学军.300例带状疱疹临床分析[J].中国皮肤病学杂志，2009，14(3):171-172

[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社，1997:308.

[3]胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社，2002:183.