护理记录中的法律问题及对策

陈小萍 (浙江绍兴县中医院 312065)

护理记录是住院病历的重要组成部分，它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录，是护士在实施全面护理的过程中，对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是，在医疗事故实行举证责任倒置的今天，护理记录更是一个重要的法律依据，《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。因此，在病历公开化、法制化的今天，护士更应牢记病历书写的基本要求：记录要规范、准确、完整、及时，充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。笔者现就我院近两年来护理记录中存在的一些问题作一下分析，并提出对策。

1 存在的问题

1.1 缺乏真实性 真实性是病历的立足之本，也是其法律效力的根本所在。护理记录应是对病情观察、医嘱处理、措施落实等过程的真实记录。日常各种护理记录的失真，常表现在以下几方面：①医护记录不吻合。由于病史采访对象不同，缺乏有效的医护沟通等原因，导致对病情判断、症状描述的不一致。②实际病情与护理记录不吻合。如一名产妇产后4小时自解小便，感排尿不畅，而护理记录中却写着“产妇产后4小时已自解小便，通畅”。③护理记录中的书写不一致。例如，在一重度妊娠水肿患者的护理记录中写着“患者生命体征稳定，呼吸困难”。④其他。如为求方便，写错护理记录后进行粘、刮，不按照规范增删护理记录，为片面追求病历质量重抄护理记录。以上种种失去了护理记录的真实性，实际上也已经丧失了法律效力。

1.2 缺乏客观性 在对患者进行病情描述、用药观察等方面，缺乏客观的数据记录，而常常只凭书写者个人的主观判断和估计。如有一妊娠剧吐患者，护理记录中写着“患者呕吐频，精神软，胃纳差”。“频、软、差”都只是护士的主观性描述，并没有写清呕吐的次数、量、呕吐物，也没有写清具体的进食次数及进食量。又如，对手术后返病房的接班护理记录中经常出现“病人术中经过顺利，病情稳定，安返病房”的描写。病房护士并未参加手术，以上的描写就显得有点主观了，而对于本班护理记录应做的关于手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口和引流情况、生命体征、以及术后注意事项等方面，却缺少客观的记录和描述。

1.3 缺乏准确性 ①在护理记录中，往往重视操作性护理措施的记录，对于非操作性的护理措施，如健康教育、重要的告知以及患者和家属在告知后的选择、意愿等往往不善于记录或者有欠缺。有一“胎膜早破，胎头未入盆”患者，入院时护士已经告知“要严格卧床，床上大小便”，但是待产妇未加重视，认为无此必要，私自起床上厕所，结果导致脐带脱垂，胎儿死亡。在出现纠纷后，家属及患者一口咬定护士没有告知“必须床上大小便”，检查护理记录发现确实无此记录，而当班护士确认已经告知，但口说无凭，这样就使自己和医院陷入了非常被动的局面。②在执行医嘱、实施具体护理措施时没有准确记录时间，经常表现出医嘱开立和护士执行上的不符，或提前，或延后，或没有按照要求具体记录到分钟。这些看似平常的记录，在法制化的今天都具有重要的“举证”作用。

1.4 缺乏及时性 《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》都对病历书写在及时性方面做了明确的时间限制。①对于危急、重症患者，由于抢救时紧张而忙乱，护士只顾及时执行医嘱而忽略了病情变化的记录，特别是关于时间方面的记录。②在大量的日常一般性护理记录中，由于护士工作量大而人手不足，常常出现先操作后补记的现象。例如，把一天中的临时医嘱执行签名，集中在下午进行。对住院患者的护理记录，只在一班中很短的一段时间内集中书写，而对于临时的病情变化，缺乏记录或是记录不全。又或者由于护士没有养成操作后及时签名、记录的良好习惯，导致签名和记录遗漏。例如，进行物理降温后在体温单上无标识，皮试后无结果以及无签名。由于在及时性的执行上存在欠缺，从而也影响到一份护理记录的真实性、客观性和准确性。

1.5 缺乏完整性 护理记录应当具有动态、连续反映的特点。而在我们的日常护理记录中，特别是在上一班次对患者采取治疗和护理措施后，下一班次常常缺乏这一种动态、连续的记录。例如，一名产妇产后3天未解大便，前一班护士已经告诉患者“多进食蔬菜水果，多饮水，适量活动”并有记录。但在后几班的护理记录中，对于大便有无改善却无记录。又如，一手术后患者诉“疼痛”，遵照医嘱已肌内注射“哌替啶100毫克”，而后续的护理记录中却未提及用药后疼痛有无改善。像这种对于治疗、护理措施的结果观察，有时并不是在一个班次的记录中能够完成的，可能要相关到下一个或几个班次的护理记录，而我们多数护士只遵照常规的护理记录书写频率，没有根据具体的情况连续记录，从而失去了护理记录的完整性。

1.6 缺乏法律意识 未经护士执业注册不得从事护士工作。但在实际工作中，由于护理工作量大，人手不足，许多毕业不久尚未取得执业资格的护士，或是已有工作经验但多次都未通过执业考试的护士，都在护理岗位上进行独立的当班工作。于是就出现了大量的非执业护士单独书写、单独签名的护理记录。此外，一份护理记录的法律性，其实也处处体现在书写的真实、客观、准确、及时、完整这五个方面，任何一方面的欠缺或错误，都将降低护理记录在法律上的效力。特别在医疗事故认定实行举证责任倒置，医院作为举证主体的今天，如果一份护理记录丧失了法律性，那么也就失去了保护护士自身、保护医院的重要法律意义。

2 对策

2.1 增强法律意识，提高自身保护能力 在社会法制化越来越明显的今天，法制教育对于医学界却仍相对落后。由于护理记录中出现的各种法律问题，常导致护士在医疗纠纷中承担不应该承担的、本可避免的法律责任[1]。大部分护士为了“写护理记录”而写护理记录，却还没有真正意识到一份合格的护理记录在举证责任倒置中的重要作用。因此，护士要认真学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等各种与自身工作有关的法律、法规，充分认识到护理记录不仅可以反映一个护士的专业理论水平，更是一种重要的法律依据。将“依法行医”这一观念牢牢树立起来，并认真贯彻于日常工作中，自始至终站在法律的高度上来书写每一份护理记录。

2.2 加强综合能力，提高观察力 护士需要敏锐的观察力，只有通过观察，才能掌握服务对象的生理、病理、心理变化，获得第一手的有价值的资料，作为诊断、治疗、护理、健康教育和预防并发症的依据[2]。护理过程中的观察，是一种有目的、有系统的观察，它需要以良好的专业知识和技能为基础。因此通过各种在职教育、继续教育、进修学习，通过加强疾病的护理查房，通过各种经常性的护理知识考核等，来努力提高护理人员的综合素质。同时指导、督促每一位当班护士要勤巡视，经常深入病房，学会多看、多听、多问、多想，学会勤于记录、善于记录，从而提高护理人员的评估、观察能力和记录的水平。

2.3 有效沟通，保证护理记录的质量 ①加强护患沟通，提高患者对护士的信任度。患者对护士信任与否，直接影响护士收集资料的真实性。护士应运用各种有效的沟通技巧，与患者多接触、多交流，及时了解并解决他们的需要，以取得患者的信任，掌握第一手的病史资料。既能保证记录的真实性，同时也能实施因人、因病的护理。②加强医护沟通，团结协作。医护记录内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性要求中是至关重要的。当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符。③加强护护沟通。护护之间的沟通，主要通过交接班来完成。因此，应强化交接班意识，使全科护士充分认识到交接班无时限性，只要出现新问题，就要随时交接，规范交接班内容[3]。

2.4 合理排班，充分应用人力资源 ①合理安排各班，保证床位护士与自己所管的患者能连续接触。相对固定床位护士，使每个患者都有固定的护士管理，以便全面掌握患者的资料。由床位护士书写阶段性的护理记录，值班护士书写临时性的护理记录，以保证护理记录的完整、及时、准确。②争取医院管理层的支持，利用弹性排班、增加注册护士等措施，解决护士的缺编问题。

2.5 改进书写方法 ①制定统一的书写标准，根据每个专科的特点，规范护理记录的书写程序，统一格式，取消主观资料，增加数据等客观资料的书写，并根据病种、患者的护理重点，确定重点观察、重点护理、重点记录。②严格遵守病历修改的标准，认真书写，字迹清楚，严禁涂改，确有需要，经修改后必须能辨认原字迹，以求记录的真实、客观。

2.6 加强质量控制 在每一位护士严格按照规范书写的同时，建立从科室质控员-护士长-医院护理质控小组-护理部自下而上的护理病历质量控制体系。把护理病历质量控制的重点，从终末转移到环节和终末并重的双控上，特别是更加重视前两个科室内的质控环节，以加快病历质量的反馈，从而来保证护理记录的高质量。

[1]邹宝俭，鲁林花，屠美萍.护理记录缺陷分析及对策[J].中国实用护理杂志，2006，22(4):62.

[2]李光兰，戴玉英.护理人员认知能力的培养[J].护理与康复，2003，2(5):309.

[3]戚依平.护理交班中的缺陷与对策[J].中国实用护理杂志，2006，22(1):50.