出院病案收集过程中存在的问题及改进措施

陆 萍 (浙江省杭州市江干区下沙医院 310018)

病案是医疗活动中真实的记录，是具有法律意义的文件。在医疗、教学、科研、保险等领域具有重要的价值，因此做好病案管理工作十分重要。在管理环节中，病案收集工作是重中之重。及时准确地收集病案，既确保了病案的价值，又能及时提供信息，给医院管理提供依据。实践中发现我院在出院病案收集过程中尚存在一些问题，为此我们进行了初步分析，并提出相应的改进措施。报道如下：

1 存在的问题及原因分析

1.1 出院病案未按时移送病案科 ①医师未按时完成病案记录，如病人入院后马上转院等情况，住院医师不能按时完成。②病人已办理出院手续，但病人家属未能按时将病人接出。③病案首页需要不同级别的医师签名，如遇任何一位医师节假日、双休日等原因休息，便不能按时完成。1.2 病案内各项检查单欠完整 ①检查单未按时归入病案中，如抢救危重病人时，因时间关系未粘贴检查单，导致病人出院时检查单仍未归入。②病人已经出院，检验报告才送回病房，由于部分检查需要数天才能出结果，或检验并非在本单位完成，需要外送，导致病人出院时检查单仍未归入。③错号回报单未按时纠正。由于检验人员输入错误等，导致病人病案号等输入错误，而护士在核对时未及时纠正，导致错号回报单延误归入。

1.3 思想松懈及管理力度不够 ①住院医师对病案收集工作不够重视，责任心差。有些医师书写病历拖拉，不能在病人出院后24小时内完成并上交。②法律意识不强，一些医师对于有关医疗相关法律法规学习不够，认识不深，自我保护意识不强，没有从法律的角度认识病案及时完成的重要性，认为病案有质控医师把关，有什么缺陷可以修改。殊不知一旦发生医疗纠纷，患者要求封存病历或复印病历，此时医师将要对有严重缺陷的病历负法律责任。③ 质控人员对病案的收集不够重视，一般情况下质控人员偏重于病案书写质量，没有将病案收集的时间放在同样重要的位置。④科室主任对病历质量重视程度不够，甚至片面追求经济效益，认为病案质量的优劣与经济收入无关，因而对有缺陷的病案未及时修改而直接移交病案科。⑤医院对病案收集过程中出现的问题处罚力度不够，也是迟交病案的原因之一。

2 改进措施

2.1 健全病案签收制度，加强各环节的管理，要求每个环节必须有责任人。个别未能收回的病案应有记录并在短时间内再次催收。

2.2 收集出院病案时必须逐页检查姓名、病案号等信息，督促护士及时粘贴检验单，并及时追索未回的报告。

2.3 加强责任感，增加法律意识。医师要本着对患者负责，对自己负责的态度认真书写及收集病历，从法律的角度来认识病案的重要性，进一步提高自我保护意识。

2.4 医务科要有针对性地加强岗前培训工作，尤其对新毕业生、进修生要强化培训，对新调入人员也要进行短期培训，目的在于提高认识，适应工作。

2.5 建立科室主任负责制。科室主任均应由业务能力较强且有副主任医师以上职称者担任，才能为提高病案质量提供可靠的保证。科室主任发现病历问题应立即修改补充。另外，科室主任应强化医疗质量与医疗安全意识。

2.6 医院各级领导加强对病案质量管理工作重要性的认识，提高病案质量管理水平是医院可持续发展的客观要求。应该认识到，由于病案单页资料管理不善，导致医疗资料的丢失，造成病人经济或身体的负担，甚至引起医疗纠纷，或因此影响医疗科学研究，责任人必须负法律责任。