过敏性紫癜研究进展

罗会萍 毛建华 (浙江临海市第二人民医院 3706; 浙江大学医学院附属儿童医院)

过敏性紫癜(HSP)是儿童期常见血管炎之一，以非血小板性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等为主要临床表现，病因及发病机制尚不完全清楚。近年来许多学者提出该疾病发病可能与免疫机制、炎症机制和凝血机制有关。笔者现就过敏性紫癜的相关机制、临床表现、诊断和治疗做一综述。

1 病因

本病病因尚未明了，一般认为可能与感染、药物、食物、花粉吸入、蚊虫叮咬、疫苗接种等有关[1]，但仍以感染占第一位[2]。近年认为，支原体感染[3]及链球菌感染[4]与过敏性紫癜的关系密切。

2 发病机制

目前认为，过敏性紫癜发病机制可能为：尚未明确的感染源或过敏源，作用于具有遗传背景的个体，引起机体异常免疫应答，激发B细胞克隆活化及增殖，促进抗体产生及同种型转换，导致IgA介导的系统性免疫性血管炎。B细胞的活化需要共刺激分子参与，亦需要Th细胞辅助。蔡维艳等[5]报道，血栓调节蛋白、血管性假血友病因子、基质金属蛋白酶-9在HSP急性期均升高，提示在HSP发病机制中同时存在内皮细胞及细胞外基质的损伤。两者相互关联，使毛细血管壁受损，通透性增高，血液、淋巴液渗出，引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变。有研究提示，尿结缔组织生长因子(CTGF)可能参与HSP患儿肾脏损害的发生发展[6]。

3 临床表现

HSP的临床表现多样，多发于学龄前和学龄期儿童，多急性起病，大部分以皮肤紫癜为首发症状，少部分病例腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。可伴有发热、食欲不振、乏力等全身症状。临床可分为单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型等。

3.1 皮肤紫癜 多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，可伴有荨麻疹和血管神经性水肿，重症患儿可融合成大疱性出血性坏死。

3.2 消化道症状 可有腹痛、腹泻、呕吐、便血，甚至可见肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。腹型少见，如症状出现在皮肤紫癜之前极易误诊为急腹症[7]。

3.3 关节症状 关节肿痛及关节腔积液。

3.4 肾脏损害 是儿童期最常见的继发性肾小球疾患，可有蛋白尿、血尿和管型，伴血压升高及浮肿，少数以肾炎、肾病综合征为首发症状，大多数病例能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，最后进展为慢性肾衰竭[8]。根据临床表现分为轻度尿检异常、孤立性血尿、非肾病水平蛋白尿、急性肾小球肾炎或肾病综合征或肾病水平蛋白尿、急进性肾小球肾炎等。

3.5 呼吸道症状 发病前1～3周可有呼吸道感染，支原体感染者可有刺激性咳嗽、发热等。

3.6 神经系统症状 出现颅内出血，导致抽搐、昏迷、失语等表现。

4 诊断

根据本病典型皮肤表现诊断不难，但皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病。部分患者皮疹表现不典型时也可导致误诊。

4.1 外周血象、出凝血时间和红细胞沉降率(血沉)等检查 白细胞正常或升高，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高，血小板计数正常或增高；出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常；血沉增快，血IgG、IgM正常，血清IgA可升高，少部分患者血清补体C3、C4可降低，抗核抗体及RF阴性；本病早期血栓调节蛋白、血管性假血友病因子、基质金属蛋白酶-9可升高[5]。

4.2 尿液检查 肾损害时尿常规检查可见红细胞、蛋白、管型，重症可有肉眼血尿；尿微量蛋白和尿酶在早期可升高[9];尿CTGF可升高[6]。

4.3 皮肤活检 国外有的单位将皮肤活检作为诊断本病的必备指征，可看到小血管炎症以及免疫荧光下小血管壁以IgA、C3为主的沉着。但国内单位皮肤活检相对较少，一般在对诊断有疑问时才进行。

4.4 肾活检 现在使用得较多的是国际儿童肾脏病组织的组织学分型，将紫癜性肾炎分为6型[10]:Ⅰ型，基本上没有过敏性紫癜改变，或仅有轻度的显微镜下血尿，组织学改变很轻，光镜下基本没有异常；Ⅱ型，临床上可表现镜下血尿或者血尿较轻，病理表现为局灶或者弥漫性的单纯系膜增生；Ⅲ型，除了局灶弥漫性系膜增生以外，可以伴有一些新月体的形成，但新月体的形成少于50%；Ⅳ型，除系膜增生之外，新月体形成达50%～75%；Ⅴ型，有系膜增生并且伴有较多的新月体形成，新月体形成超过75%，临床上诊断为新月体肾炎；Ⅵ型，系膜毛细血管性肾炎。

4.5 大便检查 有消化道症状者多为隐血阳性。

4.6 内镜检查 发病4～7天行胃镜检查，胃肠黏膜可有紫癜改变；肠镜检查回肠末端有紫癜样改变，镜下表现为胃肠黏膜不同程度水肿，出血点少数融合成片状，多为圆形。病变分布，以胃、十二指肠、回肠末端病理改变明显。

4.7 其他 腹部B超、腹部立位平片、头颅MRI有助于肠套叠、肠梗阻、神经系统病变的发现。

5 治疗

5.1 对症治疗 抗组胺药物(开瑞坦)、钙剂、维生素C、西咪替丁、双嘧达莫、抗感染等治疗。近年来有报道认为，顺尔宁与抗组胺药联合治疗，可通过其共同的抗炎作用抑制炎性介质的释放，从而减轻皮下组织、黏膜及内脏器官的水肿、出血，缩短紫癜消退时间，减轻胃肠道及关节症状，从而减轻甚至遏止其病理过程，最终达到预防HSP的发生[11]。

5.2 肾上腺糖皮质激素 急性期可缓解腹痛和关节痛，应用泼尼松可使IgA1产生减少或阻止IgA1沉淀于肾小球毛细血管壁和肾小球系膜，减轻炎性反应[12]。关风军等[13]应用Meta分析方法对国内外发表和未发表的有关HSP早期应用糖皮质激素(GC)预防肾损害的RCT进行综合定量分析，认为早期应用GC有利于减少肾损害的发生。

5.3 中药 黄芪及槐杞黄可补肾益气，调节免疫，有助于疾病的恢复。

5.4 紫癜性肾炎 应根据临床表现进行分级治疗：①临床表现为单纯性血尿或病理Ⅱa级者，给予双嘧达莫或雷公藤总苷口服，疗程3个月。②急性肾炎或病理Ⅱb、Ⅲ级者，给予雷公藤总苷或泼尼松口服，疗程3～6个月。③肾病综合征或病理Ⅲ、Ⅳ级者，给予泼尼松口服和(或)环磷酰胺冲击治疗。④急进性肾炎予以甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗，伴肾衰竭者必要时进行血液透析[14]。根据不同的临床表现及病理类型，还可以选择其他免疫抑制药，如霉酚酸酯、环孢素A、来氟米特、硫唑嘌呤等治疗。

综上所述，随着儿童HSP的患病率不断上升，有必要对其致病机制、临床表现作进一步深入研究，以达到早期诊断、早期治疗的目的，从而减少复发及紫癜性肾炎发生，进一步提高患儿的健康水平和生存质量。

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