双侧髋关节同期置换术的围术期护理

王世芬 (浙江温州市中西医结合医院 325000)

全髋关节置换术是目前治疗髋关节疾病、股骨头无菌性坏死等疾病的一种重要治疗方法。随着双侧人工全髋关节同期置换术(THA)的日趋成熟以及人们生活质量的提高，以促进患者恢复体力、增强肌力、增大关节活动度、恢复日常生活动作的协调性为目的的THA被愈来愈多的患者所接受。双侧全髋关节同期置换手术可一次完成双侧手术，大大减轻了患者的痛苦，降低手术费用，患者的住院时间及功能恢复同单侧手术一样。但双侧全髋关节同期置换手术难度大，护理要求高，加强术前有关知识的讲解和训练，以及术后正确的功能锻炼方法等护理措施，是取得手术成功的重要保证。我院骨科自2001年1月以来共为30例患者实施了双侧全髋关节同期置换术，通过术后6个月至1年的回访，均取得满意效果。现将围术期护理及体会介绍如下：

1 临床资料

本组30例中，男26例，女4例，年龄52～81岁。20例临床诊断为双侧股骨头无菌性坏死，7例为双侧股骨颈骨折，3例为双侧骨关节炎。通过科学的护理，30例患者均取得满意疗效，未发生护理并发症。

2 护理要点与体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因活动受限，多生活不能自理，生活质量受到很大影响，患者渴望通过手术重新站立，恢复肢体功能，解除痛苦。但患者对手术的过程和效果不了解，对手术能否成功抱有疑虑。针对患者的这种心理状态，要特别注重患者的心理护理。通过采用书面、录像和床旁示范的方式，让患者了解手术的目的、方式、术前注意事项及康复训练的重要性，消除或降低患者的恐惧心理，使之更好地配合手术及术后康复训练。

2.1.2 康复知识指导 术前康复锻炼的作用十分重要，主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力。通过术前评估髋关节和周围肌力的情况，有针对性地制定个体化的康复护理计划。①卧位要求：将患者安置于骨科床，取平卧或半卧位，但屈髋＜45°，不侧卧，下肢外展30°并保持中立位，两腿间放置软枕，准备合适的防旋装。②引体向上运动：平卧或半卧，双手拉住吊环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下。③练习床上排便：目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。④下肢肌肉锻炼：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧－放松，重复多次；做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm空中停顿5～10s后放松。

2.1.3 术前准备 ①做好各项脏器功能检查及药物过敏试验。②皮肤准备。术晨常规备皮。③适应性训练。训练患者深呼吸、咳痰及练习在床上大小便，避免术后坠积性肺炎、尿潴留及便秘的发生。④饮食护理。指导患者掌握饮食营养知识，予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增加餐量和次数，以储备能量，对食欲不好、进食少的患者，采用静脉补充营养的方法来改善全身状况达到耐手术的目的。糖尿病患者严格限制饮食，控制血糖在正常水平。⑤禁烟酒。对精神过度紧张难以入眠者，适当用镇静药物以保证睡眠质量。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情 由于双侧全髋关节同期置换术创面大、失血多，易导致失血性休克，因此术后严密观察患者的意识状态、生命体征、血氧饱和度、皮肤黏膜以及肢端肤温、肤色、肿胀程度、感觉、有无被动牵拉痛及尿量、血电解质的变化，注意观察伤口敷料渗血、渗液情况及伤口引流情况，保持切口敷料清洁，定时给予换药。仔细倾听患者的主诉，如发现异常及时与医生联系，严格床边交接班。

2.2.2 体位与制动 术后双下肢行皮牵引或穿丁字鞋保持外展中立位，或选用T形垫放在两腿间固定2～3d，防止屈髋、内收内旋；搬运时应将两侧髋关节、臀部及整个患肢托起，保持外展位，做到“三防”:防过度屈曲和伸直，术后垫一小枕于膝后，使膝关节能较好地屈曲，患者更舒服；防内旋，穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展中立位；防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位以防假体脱出。体位的摆放至关重要，务必要把术后的注意事项向患者和家属详细交代以取得合作。

2.2.3 疼痛的观察及处理 适当给予止痛药物。一般采用自控型镇痛泵，减少患者疼痛刺激，鼓励家属陪伴。教会患者心情放松疗法：缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，与家属交谈，分散注意力，以减轻疼痛与不适，确保患者休息好，以便及早进行功能锻炼。

2.2.4 创口负压引流的护理 由于术后渗血较多，必须行创口持续负压引流，保持引流通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量、色、质，术后24～48h拔除引流装置。

2.2.5 预防性护理 双侧全髋关节同期置换术后的患者由于双下肢制动，更易发生一些常见并发症，如髋关节脱位、感染、深静脉血栓、褥疮等。针对这些常见并发症发生的原因，制定预防性护理措施。如术后给患者睡气垫床，定时帮助患者抬高并按摩骶尾部，预防压疮；按摩双下肢，做踝关节的被动屈曲活动，防止下肢深静脉血栓形成；每日督促指导患者深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动，预防肺部感染。保持会阴部清洁，应鼓励患者多饮水，及时排尿，留置尿管时应保持引流管通畅、尿袋低于耻骨联合水平，避免泌尿系感染。

2.2.6 功能锻炼指导 患者生命体征平稳、无明显疼痛时，即应进行早期功能锻炼，做肌肉静力收缩和双髋关节以外的运动。术后第1天开始行“踝泵”运动，以促进血液循环，做股四头肌收缩锻炼，每日4次，每次3min，并在床上做上肢锻炼。术后第3天根据医嘱应用CPM机进行屈膝练习，方法是患者平卧，一侧下肢置于持续被动运动机(CPM)上，角度由20°开始，每日2次，每次30～60min，以后根据个体情况调整屈膝角度，双下肢交替训练。术后2周在护士协助下主动活动膝关节，被动活动髋关节，每日4次，每次10min，2周内患肢做不负重活动。术后4～6周指导患者坐起在床上做髋、膝关节屈伸锻炼，增强肌肉力量，促进功能恢复，每次坐起时间不超过30min，每日3次。术后6周内指导患者扶双拐下床活动，在患肢不负重的情况下，进行屈伸、外展髋关节活动，每日3次，以不疲劳为宜，循序渐进，再增加到床上直腿抬高运动、屈髋屈膝运动等，注意屈髋＜90°，禁止内收内旋，然后再由卧位到坐位，坐位到站位。以上练习，均需在护士的保护、指导下进行，要量力而行。

2.2.7 出院指导 出院后除坚持功能锻炼外，还要了解一些注意事项，如不可交叉双腿、坐位不使髋关节屈曲＞90°、不前倾、不弯腰拾东西或下蹲、不坐沙发和小板凳、不卧于患侧等，遵医嘱定期复查。