浅析无菌层流病房中护理风险事件识别和防范

廖映红

随着公众健康知识水平的提高，法制意识的增强，护理管理者面临的是如何加强护理风险管理、减少差错事故发生、提高护理质量、促进护理服务安全的重要课题[1]。无菌层流病房作为收治大剂量化疗后引起的粒细胞缺乏病人、接受造血干细胞移植病人的全无陪、全封闭的医疗护理场所，在护理服务行为中存在着极高的护理风险。据中华医院管理学会维权协会2007年的一项调查表明，当前医疗纠纷有近一半是因为服务质量不高造成的[2]。我科从2003年12月至2008年12月，共收治了各类因大剂量化疗和造血细胞移植致使粒细胞缺乏的血液系统疾病病人150例次，因认真科学地分析了无菌层流病房显性和隐性的护理安全隐患，建立了风险管理机制，有效地预防了数例护理风险事件的发生，现将体会小结如下。

1 护理风险的识别

1.1 病人心理因素:由于病人不了解无菌层流室的环境，又远离亲人照顾，使得病人很容易产生恐惧、焦虑等，据有关资料显示接受移植病人在无菌层流室出现精神症状者占41%[3]，所收治的病人对无菌层流室治疗环境和大剂量化疗的治疗方案存在很多疑虑，治疗效果的不确定性所造成的焦虑情绪影响患者积极配合治疗。

1.2 护理人员技术水平和专业知识的差异性:无菌层流室是全封闭的治疗场所，随着病人维权意识、法律意识的增强，加之无菌层流室医疗环境的特殊性，护理人员独立完成医疗护理操作的机会多，护士的工作质量、水平直接受到病人的监督，并且护理人员技术水平和专业知识存在的差异性，使病人通过亲身感受而对护士工作质量作出不同的评价，增加了护理行为的风险性。

1.3 护理人员法律意识不强:护理人员对一些有可能引起护患纠纷的因素认识不足，特别是面对新形势下的举证倒置，认识不清，缺乏自我保护意识[4]，使护理人员在工作中不被信任，一旦出现被投诉和护理纠纷没有很有力的证据保护自己。

1.4 其他:病人和家属对疾病预后的不可知、药物影响严重不适、皮肤黏膜溃疡疼痛、白细胞“零”期的出血倾向、感染的致命威胁、繁杂的护理程序、饮食不合理等因素的影响使得在无菌层流室的病人更容易出现烦躁的情绪，从而使医疗纠纷和被投诉的可能性增大。

2 防范方法

2.1 强化病人知情权，消除病人及家属的顾虑:在病人进入无菌层流病房前加强与病人及家属的沟通，护理公示表、临床护理路径表给病人及家属，告知其在无菌层流室每日将接受的各项医疗护理操作，让病人及家属监督。利用多媒体将护理工作流程，无菌层流室的环境、设施等制作成VCD让病人及家属观看。请以前进入过无菌层流室的病人讲述自己在无菌层流室接受治疗的亲身感受，消除病人及家属的恐惧感和陌生感，取得他们的配合和理解，变“被动接受”模式为“主动理解配合”模式。

2.2 增强护理人员的服务意识，建立温馨服务机制：“吃”对于健康人是再平常不过的一件事情，而对干细胞移植和化疗病人来说一餐不合理的饮食则有可能会给病人带来致命的危害，因此病人进入无菌层流病房的第一天就要使其有“归属感”，除了安排经验丰富、技术过硬的护理人员给其提供服务外，还要及时与家属沟通，了解病人饮食习惯，在病人进行治疗的全过程与营养食堂联系为病人安排符合病人口味的食谱并为其提供合理的膳食建议。这些是我科自2003年建立以来一直沿用的护理工作模式，最大限度地帮助病人和家属解除了后顾之忧，使得病人能安心接受治疗，以健康积极的心态面对疾病。

2.3 严格执行“技术准入制度”，加强护理人员专业素质的培训:制定详细的培训计划，规范护理技术操作。因为工作环境的特殊性要求进入无菌层流室工作的护理人员必须是具有3年以上临床护理工作经验的专科护理人员，并对其进行“中心静脉导管的护理”、“干细胞移植技术的操作”等多项专科护理技术以及相关护理理论知识考核，合格者发合格证书，方可有资格进入无菌层流室工作，同时定期请专业理论知识丰富的主任医师对在岗护理人员进行业务知识讲课。利用多媒体将干细胞移植护理操作流程化，并每半年对在岗护理人员进行业务素质全面考核，不合格者调离岗位并再学习。

2.4 细化护理工作流程，制订特异性的护理临床路径表:首先要求在无菌层流病房工作的护理人员要有高尚的职业道德感和慎独精神，还要有针对性地制定“化疗和移植病人的护理临床路径表”，把每天的护理工作流程化，把护理工作细化到“基础护理、专科护理、心理干预、特殊治疗及检查”等几个方面，要求护理人员在完成的护理操作前用“√”表示，未完成的用“×”表示，护士长每天根据表上的工作安排检查护理工作的完成情况，对于打“×”的部分及时查找原因，同时弥补各级护理人员在实际操作过程中因为水平不同而存在的差异，避免护理差错及护理纠纷的发生。

2.5 严格贯彻核心制度，不盲目执行医嘱:在无菌层流病房建立各种新、特药物及化疗药物使用说明书的记录本，要求护理人员不盲目执行医嘱，在执行特殊医嘱前必须先阅读各类药品说明书;利用网络、书籍把收集到的关于干细胞移植、化疗技术的最新知识记录在册，便于护理人员查阅，并在查阅后签名;对每例干细胞移植病人书写护理工作日记。我科从2003年开始至今对每一例干细胞移植的病人常规书写工作日记，并把每例病人在治疗期间可能出现的病情变化记录在册，同时记录护理措施或意见。对于出现病情变化的病例则重点记录所采取的护理措施、病情转归及治疗护理过程，为以后护理工作提供指导并留下资料。

2.6 强化护理人员的法制观念:护理记录是发生护理纠纷时重要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。据研究数据显示：护理记录中存在许多缺陷，包括关键内容记录不全或无记载、记录不规范、涂改[4]。我科在全院率先采用电子护理病历，建立规范的护理文件书写范本，把常规的护理文件记录制作成模板，把专科护理常规书写进护理模板内，如病人在接受化疗过程中有可能出现粒细胞缺乏，采取的措施可以是加强紫外线循环风机消毒房间，加强基础护理等等，避免了内容记录不全或无记载，且每天由责任护士在下班前对当天的护理记录进行检查，避免了护理记录不规范和涂改的现象。

3 体会

3.1 提高了护理服务品质，改善了护患关系:在无菌层流病房这个特殊的工作环境中由于护理人员做到了温馨服务，我科自2003年建科以来没有发生一起因护理工作不到位对护理人员不满的投诉，病人及家属对护理工作的满意度达到100%。

3.2 提高了护理质量和工作效率:由于我们利用各种途径不断学习，提高了各级护理人员的专科业务素质，同时护理人员的风险意识也增强了，能主动参与到护理安全隐患的防范中，对风险事件做到“先告知、先知晓、先防范”，使护理质量得到持续性的改进，多年来无菌层流病房未发生一起严重的护理差错。

[1] 李亚洁.风险管理在护理管理中的应用.中华护理杂志,2004,39(12):918-920.

[2] 赵阳.加强医患沟通,减少医疗纠纷.中国卫生事业管理,2005(6):373-374.

[3] 许贞书.造血干细胞移植病人相关心理社会因素的研究现状.中国心理卫生杂志,2001,15(6):427-428.

[4] 王淑云,丁荣双,鞠桂芳,等.900份护理文书检查情况分析.实用护理杂志,2002,18(11):75.