重病监护病房手卫生对控制耐药菌医院感染之经验

朱宗蓝

1 前言

青霉素的发明，成功地治疗了临床上金黄色葡萄球菌感染的问题。随后问世的各种抗生素使得细菌性感染死亡率大为降低，多种抗生素在应用多年后，出现了耐药菌，它对药物的敏感性小，致使药物疗效降低甚至无效，导致此问题的主要原因是抗生素滥用。耐药菌问题引起的医院内感染人数，已占住院感染病人总人数的30%左右，实验室发现，细菌和抗生素接触多次后，能进化出一整套有效的耐药机制，导致病人到无药可用的境地，时至今日，解决细菌耐药性问题已经成为医院感染管制的重要议题。

院内感染是医疗照护中很重要的品质指标之一，感染管制系统做得好的话，可以消除1/3的院内感染[1-3]，进而降低对病人生命威胁和医疗资源浪费，而洗手是预防院内感染最经济、且有效的方法。透过加强洗手可以有效地除去手上附着的致病性微生物，降低院内感染的罹患率和死亡率。1985年美国CDC发布的感染管制指引中，就将洗手归属于第一类强力建议层次的管制措施[4]，此类感染管制指引经过临床实证，证明确实能减少院内感染的发生。再者，美国感染管制及流行病学专业人员协会(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)于1995年再次修订洗手指引，对于洗手及皮肤消毒剂均有更明确的规范与建议[5]，由此可见，洗手在感染管制中扮演着重要的角色。

2 重病监护病房院内感染原因

重病监护病房主要是照顾重症病人，重症病人免疫力差，常会因为救命措施必须使用呼吸机、侵入性导管与使用多种抗生素，因此会增加病人医源性感染机会。长期使用呼吸机和导尿管病人，由于重复不断地感染或移生，抗生素则大量且长期使用，影响了体内细菌的正常生态分布，进而产生抗药性菌种，随着住院天数的增加，感染菌种分离出抗药性的比例则愈高。以近年来引起医药界重视的AB菌(Acinetobacter baumannii)为例，它可以在干燥的环境中存活13天，甚至有报告这种顽强菌可以在医护人员的手套、静脉输液表面管路、监视器、血压计袖带、床垫、呼吸器表面分离出[6-7]。在院内AB菌传播通常是经由医护人员的双手，在接触病人或污染的环境或医疗仪器设备后，成为暂时性的手部带菌，进而散布此菌。所以医护人员进出重病监护病房及接触病人，没有清洁消毒双手再次接触病人单位的仪器设备，或是不同病人共享同一设备，如护理站的计算机键盘、病房门把手等，都是造成院内感染的原因。

在院内感染分离菌种中，革兰氏阴性菌占53.1%、革兰氏阳性菌占34.1%、霉菌占12.0%。革兰氏阳性菌中最常分离出Staphylococcus aureus占71.1%、Enter coccus spp占16.6%、Staphylococcus coagulase negative占8.5%;革兰氏阴性菌中易产生抗药性的菌种前5位依序是Acinetobacter baumannii占36.3%、Pseudomonas aeruginosa占13.7%、Escherichia coli占12.8%、Klebsiella pneumoniae占8.2%、Burkholderia cepacia占7.0%，这些都是常见的高抗药性菌种。在临床方面，不仅易造成治疗上的困难及高死亡率，更会延长病人住院的天数，增加医疗资源的浪费[8]。

3 感染控制目标与执行策略

台湾地区卫生署2008至2009年病人安全工作目标明定医疗机构感染控制目标的执行策略为:“落实医疗照护相关工作人员正确洗手、重大或异常院内感染事件视为警讯事件处理”，医疗机构应有组织、有计划地实施手部卫生活动，落实医疗照护之正确洗手，以避免传播致病原并自我防护，达到控制院内感染及提升医疗质量的目的，做法如下。

（1）医疗机构应由主管带领，明确制定计划及实施方法，展开全面性的手部卫生活动，以有效地执行医疗照护相关工作人员之正确洗手。

（2）应通过各种方式倡导并落实正确洗手时机及原则:①当双手沾到血液、体液等时，应使用抗菌的肥皂清除脏污并用清水冲洗以保持手部卫生。②在执行医疗作业时，双手没有明显脏污可使用以酒精为基底的干洗手剂以保持手部卫生。③洗手时机：即直接接触病人前、后；脱下手套后；执行侵入性处置前(不论是否有戴手套);接触病人血液、体液、分泌物、黏膜、受损皮肤、伤口敷料后;照护病人时从污染的部位移到干净的部位前；接触紧邻病人的环境后(包括医疗设备）。

（3）当可能接触到肠病毒或炭疽杆菌（Bacillus anthracis）等产孢菌时，由于酒精、氯己定（chlorhe-xidine）、碘类溶液（iodophors）等产品对其皆不具备充分的消毒效果，建议使用非抗菌皂或抗菌皂加清水，并以“湿搓冲捧擦”之原则冲洗双手以保持手部卫生。

（4）各护理单元除提供必要之洗手槽及洗手相关设备外，还应于接触照护病人场所及公共(公开)场合设置酒精性干洗手剂，以提升民众洗手的便利性。

（5）定期检视各类洗手清洁设备并进行补给保养维护。

（6）定期针对医疗机构工作人员及外包人员举办感染控制及手部卫生相关教育训练活动，并制定有效之稽核措施及回馈机制，以提高医疗照护相关工作人员对正确洗手之认知及遵从率。

（7）邀请病人、家属、民众参加团体卫生教育，加强倡导手部卫生的重要性强化正确洗手的方式与时机，并鼓励陪护人员相互提醒洗手，以协助控制院内感染。

(8)医疗机构工作人员应于医疗过程中适时地相互提醒洗手，并给予支持与正向的回馈。

(9)医疗机构应建立系统性院内感染通报机制，建构一线护理单元通报管道，鼓励主动通报院内感染案例。对于感染控制小组及一线护理单元医疗工作人员，应定期办理对群突发之相关教育及实务训练，并评核成效。

(10)感染控制小组除了例行监测高危险护理单元，对监测或通报之信息应进行分析及建立筛检机制。

(11)对异常事件(如病人发生特殊之院内感染事件导致非预期死亡、重大功能丧失者或院内感染率逾越阈值)应视为警讯事件，应建立警讯事件的强制通报制度及进行调查分析，以察觉可能的系统性失误。除进行实时处置，应建立追踪机制，提出改善计划并记录。

(12)医疗机构可参与疾病管制局建立之“院内感染监视通报系统”(TNIS)进行院内感染通报。

4 洗手活动的推展过程

配合台湾卫生政策，2005年本院开始进行全院性护理人员洗手遵从率的调查，采取不预警随机观察法进行查核，观察护理人员于接触病人前后是否确实洗手、洗手技术与时间是否正确，我们发现洗手遵从率只有57.4%，且接触前洗手比接触后洗手比率低，洗手技术正确率91.5%、洗手时间正确率75.8%，再进一步访谈分析人员未确实依标准洗手之原因为“洗手设备不便利、没有养成习惯”，于是以专案活动介入从而提升洗手便利性，改善策略包含:工作区域广设壁式洗手机、行动护理工作车设置酒精洗手液、新病房改建在走道区新增洗手台、张贴洗手流程图与提醒常洗手标签。强化人员行为养成，改善策略包含：开展洗手在职教育，推动病房洗手代言人活动、洗手倡导标语及举办LOGO竞赛活动，引发同仁对洗手议题的关注；推动品质管理圈及改善项目竞赛活动，以奖励基层人员自我改善；举办伸手不凡—勤洗手活动，响应全院性手部卫生活动。

活动开展后，由病房洗手代言人利用随机监测方式，每周进行重症监护病房护理人员洗手行为改变情形评定，并统计开展活动前后护理单元的院内感染密度，感染部位移生、耐药性菌种发生率，分析其差异并进行持续性改善。当护理长发现有院内感染病例群聚(cluster)与群突发(outbreak)事件时，要立即采取必要的防范措施，以避免发生交互传染，并主动填写“院内感染个案提报表”向感染管制小组护理师提报，以立即追踪可能发生的问题，并阻隔与控制病原继续传播。

如怀疑感染与院内人员、环境、器材或设备有直接关联时，需立即取样送检，以供鉴定参考。同时病室门口要悬挂接触隔离牌，严格执行隔离措施。医师、护理人员、呼吸治疗师、清洁人员及所有接触病人者，必须穿隔离衣、严格执行手套穿脱及消毒性洗手技术。藉由事件的根本原因分析(Root cause analysis,RCA)，发掘环境因素与管理流程等系统面之可能缺失以进行改善，使之有效地控制医院感染的发生。

21世纪医疗质量以“结果”为导向，强调“安全、效果、效率、个人化、及时性、公平性”的医疗导入实证研究结果，藉由组织化、有计划地实施手部卫生活动，落实医疗照护之正确洗手，各部门主管应就其业务职能范围，负责该部门感染防治的管理、督导与考核，并教育训练相关同仁，提供病人安全的就医环境，以降低院内感染为目标，为提升医疗的照护质量而共同努力。

[1] Centers for Disease Control and Prevention.Public health focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1992(41):783-787.

[2] Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol,1985(121):182-205.

[3] Widmer AF, Sax H, Pittet D. Infection control and hospital epidemiology outside the United States.Infect Control Hosp Epidemiol,1999(20):17-21.

[4] Centers for Disease Control: Antiseptics,handwashing, and handwashing facilities. Guidelines activity, Hospital Infection Branch. Center for Infections Disease. Atlanta, Department of Health and Human Service,1985.

[5] Larson EL: APIC Guidelines Committee. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control,1995(23):251-269.

[6] Getschell-White SI, Donowitz LG, Groschel DHM. The inanimate environment of an intensive care unit as a potential source of nosocomial bacteria:evidence for long survival of Acinetobacter calcocaceticus. Infect Control Hosp Epidemiol,1989(10):402-6.

[7] Wendt C, Dietze B, Dietz E, et al: Survival of Acinetobacter baumannii on dirty surface. J Clin Microbiol,1997(35):1394-7.

[8] 陈瑛瑛.重症监护病房院内感染与抗药性微生物之盛行率及其对住院天数和医疗成本之影响探讨.国立台湾大学,1994.