药学监护实例的探讨

周 璐

浙江省宁波市江北区洪塘社区卫生服务中心药剂科 宁波 315033

在《医疗机构药事管理暂行规定》第三章第十条规定:“药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式”,指的就是药学服务(或称药学监护,pharmaceutica care,PC)。药学监护工作模式特点要求医院药学工作由以调剂为主,向以临床为主的转移;由以药品为中心,向以患者为中心转移;从保证药品供应,向以药学技术服务转移。PC的核心是对患者用药负责。药学监护的内容包括[1]:(1)选药:①根据适应症选取药;②在同类药物中优选一线药;③为患者钱袋子着想;④告之患者,尊重其知情权;⑤患者用药医生决定权。(2)用药监护:①严格执行医嘱;②与护士合作给药中的监护给药方法、过程,并作记录;患者依从性;③血药浓度监侧,并解释其结果,根据结果修改治疗方案;④静脉输液配置中心;⑤观察病情,收集反应;⑥建立药历,评估治疗结果。

现在就临床一些常见的病例对药学监护进行探讨。

1 糖尿病患者的药学监护

糖尿病治疗药品种类繁多,有 6类口服降糖药及胰岛素系列产品共 30多个品种。由于多数药品明确标示有轻重不一的药物不良反应,易受进食、用量、情绪等因素的影,因此糖尿患者亟需药师的帮助[2]。药师根据患者的咨询项次排序,对应采取如下用药监护举措:对口服降糖作用机制及正确用法的咨询,指明最佳给药时间,合理的剂型选择和剂量分配,设计合理、经济的给药方案;针对药物不良反应及相关知识的咨询,分析产生的原因,指出减少或缓解药物不良反应的给药方案,更换品种或剂型后,注意观察用药适应期的不良反应变化;针对患者血糖变化及用药剂量控制把握不准的疑虑,建议患者复诊,结合临床生化指标,调整至能够平稳控制血糖的最佳维持量;针对患者对胰岛素制剂相关知识的了解需求,给予简明回答,并强调准时给药,准量给药;对每一种特定药品的咨询回复通俗、正确,对每一例监测病例都强调用药依从性。

2 慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性呼吸系统疾病,以不完全气流受限为特征,病情进展为呼吸衰竭,患者丧失劳动能力和影响生活质量。张福海[3]等对慢性阻塞性肺疾病的药学监护包括:提高患者的用药依从性,包括用药剂量和用药次数,每天定时给药,保证血药浓度。因哮喘往往在凌晨加重,应告知患者服药时间最好选在晚上 8～9时;保证患者正确使用吸入装置,吸入装置包括定量气雾剂和干粉吸入剂,对用吸入治疗的患者要保证药物吸入方法正确;确保患者正确服用药物,减少药不良反应,如胆碱能受体阻滞剂对抗 M样作用,可导致口干、视力调节障碍和心动过速等,应事先对患者进行用药教育。碱类药物如氨茶碱碱性较强,局部刺激作用强,口服可致恶心、呕吐,所以宜饭后服药;对应用激素患者的监护记录和监管。如果糖皮质激素类吸入剂与其他吸入剂合用,应延后使用,即在用其他药品数分钟后再应用本药,且用药后要漱口,不要将漱口水吞下。用药期间注意口腔卫生,若 2次吸入,应告知患者 2次吸入时间应间隔 1min以上。

3 妊娠期药学监护

妊娠期由于特殊的生理变化,孕妇常常出现各种消化系统症状或合并某些消化系统疾病。如不同程度的恶心、呕吐、烧心感、上腹不适、便秘等,严重者会对妊娠产生影响。临床在对孕妇应用药物治疗时,应有明确的指征,妊娠早期尽量避免不必要的药物治疗。对药物的选择可参照美国食物和药品管理局(FDA)颁布的药物对妊娠危险性的 5类分级标准(A、B、C、D、X)危险性依次递减,选用对胎儿影响最小的药物。抗酸药及治疗消化性溃疡病药的 FDA等级划分:FDA划分为 B类的硫糖铝、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁;FDA划分为 C类的奥美拉唑。吐药及胃肠推动药:FDA划分为A类的吡哆醇(Pyridoxine,VitB6),划分为 B类的甲氧氯普胺(胃复安、灭吐灵)。泻药和止泻药:FDA划分为 B类的有:乳果糖(Lactulose)、洛哌丁胺(易蒙停)、复方樟脑酊、水杨酸铋、苯乙哌啶。思密达(双八面体蒙脱石)暂未有 FDA分类报告,按推荐剂量应用,对孕妇和胎儿是安全的。

4 哮喘患者的药学监护

哮喘的治疗药物分为控制类药物和缓解类药物。控制类药物以抗炎为主,使哮喘的慢性气道炎症得到控制,预防哮喘发作,包括吸入型肾上腺皮质激素(ICS)(二丙酸倍氯米松、酸氟替卡松和布地奈德)、长效肾上腺素能受体激动剂(沙美特罗、福莫特罗)、白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、异丁司特)、缓释茶碱及全身使用的激素等;另一类是缓解类药物,主要用于缓解症状,对哮喘的气道炎症没有治疗作用,包括短效 β2受体激动药(沙丁胺醇、特布他林等)、抗胆碱药(异丙托溴胺)、碱类药及全身激素等。据调查 90%以上的哮喘患者使用以上两类药物[4],其中一半以上患者及家属不能完全正确区分两类药物。很多患者及其家属不了解哮喘药物的分类及使用方法,错误地在哮喘发作时使用 ICS,且常因当时感觉不到疗效而误认为 ICS无效,而 ICS的作用是抗炎、预防发作,而非缓解症状;有些患者忽略预防用药,未能规律使用控制类药物,而等到哮喘发作时频繁使用缓解类药物,病情缓解后又不采取预防性治疗措施,导致反复发作并不断加重。因而对哮喘患者的药学监护点包括:合理的治疗方案;加强对患者及家属的用药指导;正确使用吸入药物装置;了解 ICS的不良反应,消除哮喘患者对长期使用激素的恐惧心理。通过药师与患者的交流,调动其能动性,提高用药的依从性,从而获得更好的疗效。

5 老年人的药学监护

老年人的生理特点主要是机体老化、功能障碍。随着年龄增长,人体各系统组织器官逐渐老化衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能力衰减,致使某些药物代谢减慢,半衰期延长,药物浓度升高,药物的作用和不良反应增加。通常老年人一般患有多种疾病,应用的药物品种较多,药物不良反应(ADRs)的几率和药物相互作用发生的风险随着药品使用的数目增加而增加[5]。对老年人的药学监护包括:①确定诊断,明确用药指征;②根据老年患者肝、肾功能来决定及调整剂量,严格遵守剂量个体化原则;③根据时间生物学和时间药理学的原理,选择最合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗,以提高疗效和减少毒副作用。如降血压药选在早晨服,因为血压上升前半小时是最佳治疗时间,而洋地黄、胰岛素凌晨 4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素目前多主张采取隔日 1次给药法,即把 2天的总量于隔日上午 6～8时 1次给药。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律性,每日晨分泌达高峰,这时给予较大量皮质激素,下丘脑—垂体—肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感,因而对肾上腺皮质功能抑制较小,疗效较好;有些药物如驱虫药、盐类泻药等要求在空腹或半空腹时服用,某些降糖药、健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药等要求在饭前服;④掌握停药指证。对骤然停药后常出现停药综合征或停药危象的药物应该选择不同的停药方法;⑤密切观察药物的不良反应;⑥合理膳食提高疗效。通过提供个体化的给药方案,更好地指导老年患者用药,以收到最好的治疗效果。

6 儿童的药学监护

6.1 小儿解热药的药学监护 WHO建议当小儿肛温高于 38.5℃时,应采用安全的解热药治疗。体温低于 38.5℃时,一般不用退热药,因为一定程度的发热,可提高机体的防御能力[6],应选用小儿专用剂型,便于掌握剂量,也有利于吸收,按每天或每次每公斤体重计算给药剂量;解热药尽量饭后给药,减少或避免药物对胃肠道的刺激,在退热的同时应多饮开水和及时补充电解质;解热药疗程不宜超过 1周。每次用药后 1小时后再复测体温。

6.2 儿童口服钙剂的药学监护 目前市场上销售各类补钙剂,从药物理化性质选择:碳酸钙制剂以其含钙元素量高、生物利用度尚可、价廉,作为儿童补钙首选。葡萄糖酸钙溶解性较好,但含钙元素较低,适合补钙量较小者。活性钙虽离子化程度高、溶解度大,但其生物利用度不高,且多源于天然骨粉、贝壳研碎而成的制剂,由于海水等污染而含高水平的铅和铝.具有一定毒副作用,只可短期使用。儿童口服钙剂应注意:①对维生素 D缺乏而导致的缺钙,应在补钙的同时,适当选用维生素 D或选用含有维生素 D的钙剂;②钙制剂服用时间以饭后 1～1.5小时最好,可减少食物对钙元素吸收的影响。若是选用含钙量高的制剂,每天 1次,以临睡前服用为最佳,此时服用可以使钙剂得到充分的吸收和利用;③补钙不宜同时食用杨桃、葡萄、橘子等,因这些食物含有较多的碱性磷酸盐、草酸盐,可与钙结合成为不溶性的化合物,而妨碍钙的吸收。

[1] 刘锡钧.推进合理用药的 5条措施[J].海峡药学,2008,20(1):103.

[2] 殷秀贞,姜思通.百例糖尿患者的用药咨询及药学监护[J].中国药学杂志,2008,43(14):1110.

[3] 张福海,张策,田燕.慢性阻塞性肺疾病的药学监护[J].实用药物与临床,2008,11(6):369.

[4] 李春媛.哮喘患者的药学监护[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(5):398.

[5] 肖玉琴.老年人的生理特点及合理用药[J].海峡药学,2008,20(6):135.

[6] 谢群莉,尤婷.小儿解热药的合理应用[J].海峡药学,2008,20(6):133.