腹腔镜顺逆结合胆囊切除术治疗急性胆囊炎66例

刘海舟 张卫峰 (浙江临海市中医院 317000)

急性胆囊炎起病急，症状重，局部病理改变复杂，常规的腹腔镜下顺行胆囊切除术易损伤胆管，增加中转开腹几率。2007年3月至2009年3月我们对66例急性胆囊炎患者采用腹腔镜顺逆结合胆囊切除术(LC)，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 纳入标准 发病时间＜72h，右上腹或剑突下疼痛，有压痛和(或)肌紧张，伴或不伴畏寒、发热；血常规检查示白细胞升高或中性粒细胞计数升高；B超检查示胆囊壁厚度＞3mm，双边征(+)，伴或不伴胆囊肿大、胆囊腔内结石影。

1.2 一般资料 本组患者术前均行B超检查，部分行CT和磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，以进一步明确及排除继发性胆管结石和胆源性胰腺炎。术后病理学证实均有急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。其中男28例，女38例；年龄21～69岁，平均48岁。急性单纯性胆囊炎35例(53.0%），急性化脓性胆囊炎30例(45.5%)，急性坏疽性胆囊炎1例(1.5%);合并结石59例(89.4%)。

1.3 方法 采用气管插管静脉复合麻醉，四孔法进腹，探查腹腔后显露肝门、肝十二指肠韧带及胆囊三角区。助手钳夹胆囊底部并向右上方牵拉，若胆囊张力高、牵拉困难者，则先穿刺减压，吸净胆汁，便于抓持。术者用抓钳钳夹胆囊壶腹，使胆囊三角前浆膜保持一定张力，然后用电凝钩切开胆囊颈、体部浆膜。切开部位不能太深，如解剖困难，则宜从胆囊后三角进行，同样切开浆膜层至胆囊颈、体部。完成浆膜切开后可解剖胆囊颈周围组织。如三角内组织疏松或脂肪组织较少，可分离出“管状”结构，但急性胆囊炎时“三管一壶”结构较难辨认清楚，此时不要上钛夹切断；如三角区内组织致密或脂肪组织过多，应尽量靠近胆囊，远离肝门，由点至线，钝性为主，钝锐结合，通常可分离出胆囊动脉，予以钳夹、切断。然后从胆囊底距胆囊床1cm处切开胆囊浆膜层，电凝加钝性分离，将胆囊分离至胆囊颈管会合处，再次明确三管关系后，钳夹切断胆囊管，切除胆囊，胆囊床充分电凝。术毕常规于右肝下间隙放置引流管。

2 结果

本组66例成功完成LC 63例，手术成功率95.5%，中转开腹3例(4.5%)，开腹原因均为胆囊三角致密粘连。手术时间45～210min，平均71min;术中出血50～360ml，平均96ml。所有患者均痊愈出院，无胆管损伤，仅1例(1.5%)术后引流出胆汁样液体，24h引流量约120ml，经观察第3d胆汁引流量明显减少，第4d无胆汁引出，考虑为迷走胆管漏，于术后第6d拔管，恢复良好。

3 讨论

LC因其手术创伤小、恢复快，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。过去认为急性胆囊炎为LC禁忌证，随着医疗技术及器械的不断改进和发展，LC手术适应证正在不断放宽，病例数不断增加，但同时也有手术并发症增多的报道。我们采用顺逆结合法成功完成LC 63例，手术成功率达95.5%，仅3例(4.5%)中转开腹，无胆管损伤。LC胆管损伤发生率报道不一，胆管损伤原因为：①过度解剖胆囊三角区严重粘连；②肝胆管较细时，易将肝胆管误认为胆囊管切断；③胆囊过度牵拉时，钛夹易夹住肝胆管侧壁而造成损伤，或暴力撕扯直接损伤胆管；④电凝使用不当灼伤胆管；⑤术中出血盲目钳夹损伤胆管；⑥胆管解剖变异，胆囊管与肝管汇合有多种类型，对此认识不足容易损伤。

腹腔镜下顺行法胆囊切除术是一次性处理“胆囊管”，容易误夹肝总管、胆总管或变异的胆管，造成严重后果。腹腔镜下逆行法胆囊切除术由于事先未结扎胆囊动脉，术中出血较多影响视野也容易损伤胆管。而腹腔镜下顺逆结合法胆囊切除术的优点主要体现在：①顺行切除法解剖了胆囊三角，可初步认清胆囊壶腹、胆囊管、肝总管与胆总管，即“三管一壶”的关系;②结扎了胆囊动脉，使术中出血少、视野清晰，有利于操作，减少误伤；③胆囊动脉切断后屈曲的胆囊管可以拉直，从而能清楚地确认胆囊管和胆总管的交界部位，减少术中误伤；④两次辨认胆囊管，在十分明确的情况下切断胆囊管，即使首次辨认错误，也不会引起不良后果；⑤顺逆结合法在处理胆囊动脉后，即逆行剥离胆囊，不过多解剖胆囊三角，使得接近肝胆总管的操作减少，降低电凝过程中对胆管的热灼伤；⑥对一些副右肝管或右肝管在肝内走行较表浅者，由于顺逆结合法容易掌握解剖层次，避免胆囊剥离时电凝过深损伤肝床而导致上述肝管的损伤。

另外，采用顺逆结合法在急性胆囊炎LC手术时，我们还体会到：①要求两次辨认胆囊管，不能在解剖胆囊三角时，一次辨认后即切断胆囊管。②分离时尽量靠近胆囊，“宁伤胆，不伤管”。③解剖胆囊三角时应以钝性为主，钝锐结合，电凝或电切时应控制其功率和持续时间，因此处靠近肝十二指肠韧带，电凝或电切使用不当可能造成胆管热损伤。④不要轻易切断分辨不清的管道，不过分强调明确三管关系及胆囊管所留长短，以免造成不必要的肝外胆道损伤。有文献报道，残留胆囊管的长度与所谓的“胆囊切除术后综合征”无直接关系[2]。⑤强调对胆囊三角后面的解剖。在实践中我们注意到胆囊三角前面的病变通常较重，而后面病变相对较轻，故从胆囊三角后面入手解剖，手术进行相对较容易，选择30°腹腔镜能更好地显示胆囊三角后面的结构。⑥术后常规放置引流管，减轻术后吸收热，利于患者恢复，还有助于早期发现术后出血、胆漏等并发症，并可使由并发症引起的不良反应相对局限化，减轻对患者的损害。本组66例均放置腹腔引流管，仅1例(1.5%)术后发生迷走胆管漏，经引流而治愈。

综上所述，急性胆囊炎患者采用腹腔镜顺逆结合胆囊切除术，能有效降低胆管损伤的发生，提高手术成功率，减少中转开腹，较常规的腹腔镜顺行法胆囊切除术有较大优势。

[1]Yamashita Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97.

[2]李飞波，赵伏义，张公望，等.腹腔镜顺、逆联合法胆囊切除87例报告[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（4）：319-320.