多层螺旋CT肺血管造影在急性肺动脉栓塞诊断中的价值

马路遥 (浙江台州市立医院 318000)

作为肺栓塞(PE)诊断的传统“金标准”，导管法肺动脉造影因属有创性检查，且检测外周血管栓子的准确性较低，在应用上已基本被多层螺旋CT所取代[1]。随着多层螺旋CT普及，CT血管造影术使基层医院及时诊断肺栓塞成为可能。现将我院近年来采用多层螺旋CT肺血管造影患者的临床资料及图像进行回顾性分析，以探讨多层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞中的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例,男19例，女12例;年龄40～78岁，平均58岁。主要症状：胸闷气促、呼吸困难29例(93.5%)，突发胸痛18例(58.1%)，心悸14例(45.2%)，双下肢肿胀13例(41.9%)，咯血4例(12.9%)，咳嗽、咳痰3例(9.7%)，发作性晕厥3例(9.7%)，头晕、腹痛1例(3.2%)。病史：下肢静脉曲张8例(25.8%)，冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肺心病病史各5例(各16.1%)，骨折史1例(3.2%)。B超示双下肢静脉血栓14例(45.2%)，动脉氧分压下降10例(32.3%)。

1.2 检查方法 使用GE Lightspeed 16层螺旋CT机，患者仰卧，先常规平扫，然后进行增强扫描，用高压注射器自肘静脉注入对比剂碘海醇(30%)100ml，注射流率3.0～3.6ml/s。延迟时间：20～25s。肺动脉重建层厚1.25mm，间隔0.6mm；或层厚2.5mm，间隔1.25mm。扫描由膈肌水平至主动脉弓上水平。所有数据均经ADW4.2型工作站进行处理，诊断以横断位为主，以多平面重建为辅，必要时行最大密度投影及容积再现。肺动脉分支计算以每一个体2支肺动脉干，5支叶肺动脉，20支段肺动脉，40支亚段肺动脉，80支5级肺动脉，依此类推。

1.3 结果 31例患者病变共累及肺动脉461支，右肺动脉21支，左肺动脉15支，叶肺动脉47支，段肺动脉141支，亚段肺动脉164支，5级分支76支。以右肺下叶最多发。本组病例确诊急性肺栓塞29例(93.5%)，以中心型充盈缺损为多见，且多为段及亚段肺动脉，其次为完全型充盈缺损；慢性肺栓塞2例(6.5%)，表现为钝角附壁型充盈缺损，其中1例血栓内有钙化。本组出现“马赛克”征11例(35.5%)，肺梗死4例(12.9%)。

2 讨论

2.1 影像学检查方法 目前影像学检查方法包括胸部X线平片、导管法肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振检查、肺灌注通气显影、超声和核素扫描。导管法肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的金标准，但为有创检查且存在一定并发症、禁忌证，风险大。磁共振检查对中央性PE可作出准确诊断，对周围性PE有一定限制，且检查时间长。肺灌注通气显影为非创伤性PE诊断方法，但该方法敏感性及特异性均较差，且不能直接观察血栓。超声心动图对于显示主动脉及左、右肺动脉的血栓有价值，经食管超声较好，一般超声做不到。以上这些方法在基层医院往往由于设备条件有限而不能进行诊断，因此胸部X线平片和CT肺动脉造影显得尤为重要。但是胸部平片为二维重叠显影，仅能提示临床典型病例，因此多排CT成为基层医院诊断PE的主要方法。

2.2 多层螺旋CT肺血管造影基本要求 本组病例根据患者情况，对于高龄、危急、有心肺功能严重不全者，均采用层厚2.5mm，间隔1.25mm扫描，目的是在尽可能短的时间内，一次屏气完成胸部扫描而不影响图像质量，并且对段及段以上PE的直接和间接征象的显示均达到了满意效果。虽然层厚1.25mm能显示更多的亚段和5级分支栓塞，但一味追求提高对小动脉显示率而不顾呼吸、心跳等因素影响反而降低了图像质量，同时增加了患者射线量。层厚2.5mm扫描所需时间较短(5～6s)，还可以联合下肢静脉血栓扫描。如果仅进行肺动脉扫描，即使危重患者在4排、8排CT上也能够完成肺动脉检查[2]。

2.3 诊断急性PE的临床意义 据内科溶栓治疗理论，对于5天内的栓塞效果较理想。16层螺旋CT肺动脉造影不仅要显示肺动脉栓塞的直接和间接征象，还可以根据肺动脉分支内充盈缺损的形态、位置、密度判断栓塞的急慢性及程度。急性PE的血栓一般都出现在大动脉内，CT表现为血栓位于血管中央，周围出现对比剂环绕，即中心充盈缺损，如果造影剂充盈不均匀则表现为蜂窝状。有条件的医院可采用注射造影剂后跟随注射10ml生理盐水，会对右上肺亚段以下肺栓塞检出率有所提高[3]。凸向腔内的附壁血栓也是急性肺栓塞常见表现，而慢性PE则主要表现为在受累血管内出现凹向腔内的附壁血栓或中心出现对比剂强化，或受累血管的管径小于与其伴行的支气管，常伴肺动脉干的扩张和支气管动脉的扩张（直径＞1.5mm）。较旧血栓内可出现钙化，有报道在慢性肺栓塞患者中，有约10%的病例可出现血栓钙化。血栓的形态和有无钙化可作为判断急慢性肺栓塞的一个标准[4]。

[1]马大庆.肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望[J].中华放射学杂志，2004，38：1127-1128.

[2]夏爽，祁吉，雷新玮，等.16层螺旋CT对肺动脉栓塞及下肢静脉血栓行联合成像的技术优势[J].中华放射学杂志，2004，38:1164-1168.

[3]李明山，张勇，戴金汉，等.多层螺旋CT对肺动脉栓塞的诊断价值[J].实用放射学杂志，2006，22:1194-1197.

[4]郭俊渊，唐秉航.多层螺旋CT原理和临床应用[M].成都:电子科技大学出版社，2003:123-125.