建立前臂自体血管动静脉内瘘100例的临床评价

吴垂芬 吴红丽 王 剑 (浙江丽水市庆元县人民医院 33800; 丽水市中心医院)

建立和维持良好的血管通路是进行血液透析的先决条件，自体血管动静脉内瘘(AVF)仍是目前最理想的永久性血管通路。本文总结2004年7月至2008年9月丽水市中心医院和庆元县人民医院完成的100例前臂自体AVF的术后情况，以探讨维持性血液透析的血管通路选择、前臂自体AVF的患者评价和围术期管理。

1 临床资料

1.1 一般资料 100例前臂自体AVF患者中，男57例，女43例，年龄26～83岁；均为慢性肾炎、糖尿病、高血压等各种原因导致的慢性肾衰竭患者。其中慢性肾脏病4期12例(12.0%)，慢性肾脏病5期88例(88.0%)。

1.2 前臂自体AVF情况 第一次行前臂AVF者72例(72.0%)，有AVF手术史28例(28.0%)。左前臂AVF 83例(83.0%)，右前臂AVF 17例(17.0%)；有留置中心静脉血透导管史75例(75.0%)。手术部位：鼻咽窝2例(2.0%)，腕部68例(68.0%)，前臂中段3例(3.0%)，肘部27例(27.0%)。术中同时行取栓术4例(4.0%)，球囊扩张术3例(3.0%)。吻合方式：端端吻合11例(11.0%)、侧侧吻合3例(3.0%)，端侧吻合86例(86.0%)。麻醉方式：臂丛麻醉33例(33.0%)，局部麻醉67例(67.0%)。

1.3 术后观察 患者术毕回病房后，每日检查局部震颤和血管杂音情况，如怀疑血管内瘘闭塞立即行彩超检查。

1.4 结果 一次手术成功98例(98.0%)。自体AVF最早在术后2周开始使用，通常在6周以后开始使用。本组AVF使用后闭塞失去功能者7例(7.0%)，其中3例选择AVF重建成功，4例改行带袖套的中心静脉置管，其余病例内瘘均通畅并正常使用至今。本组2例(2.0%)自体AVF在第1次使用前闭塞，均为糖尿病患者，其中1例血液呈高凝状态，术中发生吻合口血栓形成，行取栓术并在全身肝素化条件下完成手术，术后1周停用肝素后再次发生血栓形成；另1例为流入动脉多处狭窄，导致流量不足最终在使用前闭塞。2例均改行带袖套的中心静脉置管。

术后早期均有不同程度的肢体水肿，通常在1～2周内好转。并发消化道出血1例，颅内出血1例，切口持续渗血2例，均为术后抗凝病例，停用抗凝药后好转。无心衰、心肌梗死、切口感染、远侧肢体缺血、吻合口假性动脉瘤等并发症发生。

2 讨论

2.1 维持性血液透析的血管通路选择 维持性血液透析治疗的患者可选择的永久性血管通路包括自体AVF、移植血管内瘘和带袖套的中心静脉导管3种形式。我们认为，维持性血液透析治疗的患者选择永久性血管通路应首先考虑自体AVF，然后考虑移植血管内瘘，最后考虑带袖套的中心静脉导管。由于一个新的自体AVF成熟至少需要1个月或更长，最好在3～4个月后再开始使用，因此建议在预期需要血透治疗前半年开始安排AVF手术，以便有充裕的时间对其进行评估修正，确保初始透析时自体AVF能有效地使用。我们建议，慢性肾脏病4期肾小球滤过率(GFR)＜30ml/(min·1.73m2)时就要与患者讨论肾脏替代治疗的模式，选择永久性血管通路的建立部位，并计划各肢体血管的保护与应用。

预计制作AVF侧的肢体静脉，不应用于静脉穿刺或留置输液导管、锁骨下导管、外周及中心静脉导管，同时也要避免留置同侧颈内静脉导管。已有证据表明，中心静脉插管可导致中心静脉狭窄和血栓形成，进而影响AVF通畅率和透析效率。本组病例中就有多个因中心静脉狭窄导致内瘘闭塞的病例。所以，我们要努力减少透析早期使用中心静脉插管，特别是双侧中心静脉插管。本组全部病例中3/4的患者有中心静脉插管史，多数是因为在血液透析开始时没有合适的血管通路。因此我们认为，在慢性肾脏病4期预先建立自体AVF是减少中心静脉置管的有效途径，可减少患者痛苦，降低医疗成本，提高患者生活质量。

确定建立自体AVF的患者，其自体AVF部位选择的一般原则是：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端，后近心端。在可能的情况下，建议首选非惯用侧腕部桡动脉-头静脉标准内瘘，因为该部位内瘘能提供充足的血流量，建立AVF及使用护理均较方便，而且远期通畅率高，感染率低[1]。也有同行推荐鼻咽窝内瘘，但我们认为该处血管口径小，血流量较少，手术难度增加，通畅率较腕部AVF低。由于受腕关节影响可能产生回流静脉狭窄，事实上能增加的有效穿刺范围有限，除非患者强烈要求或者血管条件特殊，一般不作为首选。近肘关节内瘘通常在无法建立腕关节内瘘的情况下选用。对于自身血管条件极差或者全身情况不适于建立自体AVF时，可考虑采用移植血管内瘘和带袖套的中心静脉导管。

2.2 前臂自体血管AVF手术的患者准备 术前由肾脏科医师和血管外科医师对患者情况共同作出评估，内容包括：病史与体格检查、动静脉和心血管系统的特点、预期寿命、准备接受血液透析的时间。特别要注意水、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定，控制好血糖、血压。对血液高凝、心功能不全等异常情况作出妥善处理。关于血管条件评估，强调要有良好的流入道和流出道，最好超声检查动静脉的内径能在1.5mm以上，尽量避免在流入道和流出道有障碍的情况下行AVF成形术。多数患者通过对肢体动静脉的检查、Allen试验和血管多普勒超声检查，提供的信息已经足够，一般不需血管造影。

2.3 前臂自体血管动静脉内瘘成形术的术后管理 前臂AVF手术成功率较高，术后早期出现的AVF闭塞往往与术前评估不充分、严重的血液高凝状态和外科技术性失误有关。如果血管条件良好、吻合口构建满意，术后无需抗凝治疗；但对血管条件较差、血流量小、血液呈高凝状态的患者，在没有禁忌证的情况下术后可以给予短期抗凝治疗。通常我们采用低分子肝素钙针0.4ml皮下注射，1次/日；或者阿司匹林片0.1g口服，1次/日；如果天气寒冷应注意保暖，避免寒冷刺激诱发血管痉挛。术后2周内特别注意避免压迫吻合口及回流静脉，以防急性血栓形成。但2周以后可以在手术侧上臂测量血压，不但不会引起内瘘闭塞，相反可以起到锻炼作用[2]。术后AVF侧手和肢体的主动运动可以减轻术后早期的肢体肿胀和促进内瘘成熟。术后应教会患者自己检查内瘘的震颤和杂音，以便及时发现问题并给予相应处理。首次自体AVF最好在达到满足“四个6”的特征(时间大于6周、流量大于600ml/min、血管直径大于6mm、血管距皮肤距离小于6mm)，同时内瘘边界清楚的情况下使用，如果病情许可，建议3～4个月后再开始使用内瘘。

血液透析和腹膜透析是现阶段慢性肾衰竭患者赖以生存的主要肾脏替代治疗手段，选择维持性血液透析的患者首先要解决的问题是血管通路的建立，自体动静脉内瘘具有长期通畅率高、透析流量充分、并发症少、使用和护理方便安全、费用低廉等优点，是目前理想的永久性血管通路。

[1]沙国柱，季大玺.血液透析血管通路及其并发症［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,1997，6(1):71.

[2]王玉柱.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社,2009:91.