异体跟腱骨重建后交叉韧带及后外侧结构的康复护理

史凤丹，白茗，白希壮

（中国医科大学 1.附属第一医院骨科；2.第95期七年制临床医学专业，沈阳 110001）

随着交通事故和运动损伤的增多，膝关节多发韧带损伤也随之增多。这其中后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）伴后外侧结构（posterolateral corner，PLC）联合损伤越来越被人们所重视，Fanelli等报告［1］急性膝关节创伤中PCL损伤占38.3%，56.5%的PCL损伤是联合韧带损伤，其中PCLPLC损伤占41.2%。目前PCL-PLC损伤治疗的基本要求是同时重建PCL和PLC［2，3］。近年来我科成功开展了异体跟腱骨联合重建治疗PCL-PLC损伤取得了满意的临床效果、缩短了手术时间、减少了自体移植物对供区的损伤从而减少了并发症、有利于术后早期功能锻炼［4］。现将术前及术后护理和康复训练报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组研究对象为我院骨科从2005年10月至2009年1月收治的PCL-PLC联合损伤患者42例，均为单膝损伤。其中男28例，女14例。年龄19～51岁，平均34岁。伤后距入院时间0～42 d，平均12 d，手术距伤后8～50 d，平均18 d。高处坠落伤11例，胫前撞击伤27例，运动伤4例，均为闭合性损伤、无神经血管损伤、无伴发骨折。麻醉下后抽屉试验、足外旋试验、膝关节0°位和30°位内翻应力试验等理学检查及术中探查均证实PCL-PLC联合损伤。

1.2 手术方法［4］

所有患者均在全麻下、由同一组医生进行手术。将异体跟腱骨移植物分为两部分，经修整后一部分在关节镜辅助下行PCL单束重建，股骨骨道和胫骨骨道分别用可吸收界面螺钉固定，胫骨骨道另以皮质骨螺钉拴桩固定；另一部分采用改良的Larson方法重建后外侧结构，股骨骨道和腓骨骨道分别以可吸收界面螺钉固定。术后不留置引流管，自大腿下段至踝关节长棉垫包裹、弹力绷带均匀加压包扎。

1.3 术前康复护理

1.3.1 术前心理护理及准备：术前了解患者的全身情况、关节损伤和心理状态。做好术前的心理准备，消除患者恐惧心理，学习在支具保护下关节运动和拐杖的使用方法。术前注意皮肤护理、保持清洁，准备手术。

1.3.2 术前患肢功能锻炼：早期可进行：（1）股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，尽量伸膝、背伸踝关节，使股四头肌主动收缩，即绷紧股四头肌，使髌骨上移，停顿5 s，然后完全放松，间隔5 s后再重复这样的动作，20 min为1组，每日3组；（2）小腿肌肉功能锻炼：仰卧位，用力背伸、外翻、跖屈、内翻踝关节，即踝关节的环绕运动，20 min为1组，每日3组。疼痛和肿胀期过后可行：（1）直腿抬高练习：仰卧位，患肢伸直匀速抬高至45°，滞空停留5 s后再匀速放下，15 min为1组，每日3组；（2）屈膝及终末伸膝练习：仰卧位、患膝下垫高，依靠重力使小腿自然下垂至足跟抵达床面（膝关节屈曲），然后主动抬高小腿直至伸直膝关节，15 min为1组，每日3组，每日可增加膝下垫高的高度。本组患者术前膝关节屈曲均大于90°，伸膝肌力均在4级以上。

1.4 术后康复护理

1.4.1 术后体位摆放及一般处理：本组手术均在全麻下进行，术后去枕平卧位直至患者完全清醒。患肢打棉腿固定、小腿近端垫高使膝关节屈曲约15°，防止胫骨下沉牵拉重建的PCL使之松驰。术后12 h内冰袋冷敷，每次120 min，间隔60 min。

1.4.2 术后功能锻炼：术后1周功能锻炼包括：（1）踝泵练习，从术后1 d麻醉消失后就开始。方法如下：患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后背伸到最大限度，而后从最大背伸状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复进行，每次持续30 min，3～4次/d；（2）股四头肌等长收缩锻炼，方法同术前股四头肌等长收缩锻炼，如果练习时双腿同时进行，可以增加患侧的股四头肌收缩力30%。术后2周功能锻炼包括：（1）撤掉棉腿固定，改用数字卡盘调节式支具固定于屈膝15°，继续并加强第1周功能锻炼；（2）在支具保护下可行髋关节屈、伸、内收、外展运动，恢复髋关节周围肌肉力量，恢复健肢及双上肢肌肉力量，为扶拐行走做准备；（3）扶双拐患肢非负重行走；（4）术后14 d拆线，出院。1.4.3出院指导：术后3周膝关节屈伸活动在15°～45°，以后每周屈膝角度增加15°，伸膝角度逐渐缓慢增加，到术后6周时膝关节屈伸活动在10°～90°。术后6周时关节屈伸可在1～2 kg阻力下进行，能更好恢复股四头肌和股二头肌、半腱肌及半膜肌力量。此时患肢可在支具保护下部分负重达体质量25%。术后8周膝关节屈伸活动在120～5°。如果此时关节伸直困难应该按着下面两种方法之一练习：一是将足跟垫高，在膝关节上方加一定重物，所压重量的大小以压上重量后10 min，膝关节能完全伸直为宜；二是患者俯卧，将膝关节放在床边，脚上挂上重量，练习伸直。其重量要因人而异，循序渐进。术后12周关节屈伸基本正常，可以停用支具，继续并加强上述练习。术后5个月时可行开链训练和反应性练习，如加速练习、减速练习和变向练习，以恢复本来的协调运动能力。

2 结果

本组所有患者均得到回访，回访时间12～42个月。有2例患者伸膝滞缺大于10°，其他患者伸膝达0～5°，膝关节屈曲（125±15）°。Lysholm评分（90±10）分。后抽屉试验及足外旋试验均阴性、伸膝0°位和30°位内翻应力试验均为阴性。屈伸膝关节肌力均为5级以上。所有患者都恢复了正常的生活和工作，对治疗效果都感到满意。

3 讨论

严重的PCL-PLC损伤如果不及时治疗，将因关节永久不稳和进行性软骨损伤导致膝关节明显的功能障碍，优先修复重建这两处结构是多发韧带损伤时关节外科的原则［2］。我们科用单根新鲜冷冻的异体跟腱骨重建PCL，同时将Larson术式加以改良有效地重建PLC中的两条重要的结构（腓侧副韧带和腘腓韧带），从而简化了手术，最大限度地恢复了膝关节的解剖结构和稳定性。术前及术后正确的康复训练对巩固手术效果起到非常重要的作用，同时术前的心理护理及准备让患者与家属明白康复锻炼的目的及意义，利于术后很好的配合［5］。

术后康复过程中冷敷是很重要的，因为冰袋冷敷可使局部血流减少约50%，降低组织代谢速度，缓解疼痛、诱导肌肉松弛，减轻局部组织水肿，减少组织损伤后由于低氧出现的二次损伤。Mac Auley［6］认为冷疗重复运用是有效的，它可以使温度下降10～15℃，可以在不损伤皮肤的情况下使肌肉的温度下降，间歇期允许表面皮肤温度恢复正常而深部肌肉温度保持较低，因此能避免皮肤冻伤，防止进一步损伤，故不主张持续冷疗法。

早期肌肉主动等长收缩练习，可有效的防止肌肉废用性萎缩，增强肌力，加强了关节的稳定性同时还能有效预防下肢深静脉血栓。有研究显示：即使是健康人绝对卧床休息也可以造成肌力减退，每周肌力下降10%～15%，3～5周后下降至50%［6］。大量研究表明：运动治疗对力量的训练可使肌纤维粗大，明显提高局部组织雄激素受体的结合容量并改善肌纤维形态［7］。

膝关节主动屈伸锻炼，可以预防膝关节僵硬、粘连。数字卡盘调节式支具的应用，既能控制膝关节活动度又见右膝关节稳定的作用。针对每个患者制定个性化、连续性的功能锻炼能使其关节功能得到很好的恢复，从而保证了治疗效果［8］。

［1］Fanelli GC，Edson CJ.Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients：partⅡ［J］.Arthroscopy，1995，11（5）：526-529.

［2］Levy BA，Dajani KA，Morgan JA，et al.Repair versus reconstruction of the fibular collateral ligament and posterolateral corner in the multiligament-injuredknee［J］.AmJSportsMed，2010，38（4）：804-809.

［3］Fanelli GC，Orcutt DR，Edson CJ，et al.The multiple-ligament injured knee：Evaluation，treatment，andresults［J］.Arthroscopy，2005，21（4）：471-486.

［4］白希壮，王慧声，郭磊，等.异体跟腱骨移植对后交叉韧带及后外侧结构损伤的联合重建［J］.中华创伤杂志，2006，22（9）：647-651.

［5］赵华，韩晓锐，白茗.膝关节镜下后交叉韧带异体肌腱Inlay重建术的护理配合［J］.中国医科大学学报，2009，38（12）：958-959.

［6］Mac Auley DC.Ice therapy：how good is the evidence?［J］.Int J Sports Med，2001，22（5）：379-384.

［7］Kuptniratsaikul V，Tosayanonda O，Nilganuwong S，et al.The efficacy of a muscle exercise program to improve functional performance of the knee in patients with osteoarthritis［J］.J Med Assoc Thai，2002，85（1）：33-40.

［8］Marx RG，Shindle MK，Russell F，et al.Management of Posterior Cruciate Ligament Injuries［J］.Oper Tech Sports Med，2009，17（2）：162-166.