中西医结合治疗胫骨平台内后侧髁劈裂骨折

罗伏生 吴怀钜 沈 凯 姚良勇 浙江省富阳市新登中医骨伤科医院 富阳311404

2000～2007年我院共收治胫骨平台内后髁冠状面劈裂骨折患者10例，采用膝关节后内侧入路，“T”型钛合金支撑钢板切复内固定术，结合中医疗法，取得良好疗效，现回顾总结如下。

1 临床资料

本组10例，男6例，女4例，年龄25～50岁，平均38岁;骨折肢体:左侧7例，右侧3例。均为新鲜闭合性骨折，无神经、血管合并伤。致伤原因:坠跌伤4例，骑车跌伤3例，车祸伤3例。10例患者术前均行膝关节正侧位X线摄片检查，胫骨平台行CT平扫和三维重建，明确骨块大小、骨折移位情况。

2 治疗方法

2.1 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，健侧臀部垫一薄枕，将患肢置于髋关节外旋膝关节伸直位。切口起于股骨内上髁下方鹅足腱下缘，向前下沿胫骨内后侧骨嵴弧形切开，适度延长。将切口内侧缘皮瓣连同大隐静脉及伴行隐神经一并牵开保护。沿鹅足与腓肠肌内侧头间隙进入，显露胫骨后髁并作适当骨膜下剥离，显露骨折端。骨折复位前需先探查内侧半月板及后交叉韧带是否存在损伤。术中可部分切开冠状韧带，探查内侧半月板后角是否破裂。必要时可行半月板修补或次全切除。骨折复位采用膝伸直位，使用骨膜剥离器将骨块向近端顶，根据远端骨折线对位情况来判断骨折块是否解剖复位。复位满意后用2.0mm克氏针临时固定，再选用“T”型钛合金支撑钢板，根据后髁形态适度预弯置于平台后侧，拧入合适螺钉固定。术毕屈伸膝关节检查稳定性，冲洗，缝合切口。

2.2 术后处理 术后予抗生素、丹红注射液静脉滴注7天，术后3天开始膝关节主动功能锻炼。3个月后根据X线片骨折愈合情况指导患者逐渐负重。同时根据骨伤科Ⅲ期用药原则分期服用活血化瘀、补肾健骨中药(药物组成:三七、麝香、桃仁、血竭、当归、续断、没药、龟版、红花、冰片、金银花)。

3 治疗结果

本组10例患者术后X线检查均提示骨折解剖复位，关节面平整，平台后倾角恢复正常。切口愈合时间12～14天。10例患者均获随访5～14个月，平均12.5个月，骨折愈合时间3～6个月。参照HSS膝关节临床功能恢复评价标准评分，优8例，良2例。无关节面塌陷、无膝关节内外翻畸形和创伤性关节炎发生。

4 讨论

4.1 损伤机制 一般认为，胫骨平台骨折损伤机制为膝关节在伸直位膝受外翻应力、垂直压缩力、内翻应力所致。但本组10例患者均在膝关节屈曲位受伤。笔者分析胫骨平台内后髁冠状面劈裂骨折其损伤机制主要为膝关节在屈曲位受剪切应力或扭转暴力所致。由于胫骨平台关节面与胫骨纵轴存在向后倾斜5～6度后倾角(PA)［1］，以及胫骨平台后唇移行区弯度较大的解剖特点，是产生内后髁骨折的解剖基础。当膝关节在屈曲位受外来暴力冲击时，胫骨处于相对外旋位，股骨处于相对内旋位，巨大的股骨内后髁对胫骨内后侧平台剪切撞击，造成股胫对应点偏后的胫骨平台内后侧冠状面劈裂骨折。由于膝关节屈伸运动轨迹以股胫2:1的关节面长度作滚动和滑动规则［2］，随着膝屈曲度增加，股骨髁在胫骨平台关节面上相对应位置也逐渐向后移动。如在60度以上时，胫骨对应位置在胫骨平台后1/3，故胫骨平台冠状面劈裂骨折以中后1/3骨折居多。

4.2 手术入路选择 从生物力学的角度，认为腓骨是外髁的一个支撑，即在外侧柱(后外侧 )上的支撑。同理，在内侧、后侧也可以用内置物达到同样的效果。因此，支撑钢板置于平台后侧才能起到稳定固定。而传统前侧手术入路很难显露平台后侧髁，且剥离广泛，容易损伤内侧副韧带和鹅足等重要结构。膝关节后侧入路又需要显露腘窝内血管神经，手术风险和难度增加，发生医源性损伤几率较大。但采用膝关节内后侧入路具有明显的优越性，如手术视野好，术中遇到的重要血管神经结构较少，能清晰显露骨折的冠状面以及半月板结构，骨折端显露满意，可直视下进行解剖复位。

4.3 内固定材料及固定方向选择 从固定稳定性角度来看，膝关节屈曲位时平台后侧所受剪切应力很大，从侧方维持固定及拉力螺钉提供骨折间的压力难以稳定骨折，而从平台后方固定有充分的支撑，力学稳定性更佳［3］。因此，在后侧使用具支撑作用的钢板为最佳选择。由于胫骨平台后方的解剖轮廓并不规则，与平台移行区弯度较大，目前尚无符合该解剖特点的内固定材料。“T”形钛合金支撑钢板可精确预弯，能与骨面相吻合。钢板体积小，生物相容性好，且能满足平台骨折固定力学稳定性要求。坚强内固定，恢复胫骨平台稳定性，患者可早期主动功能锻炼，减少骨折相关并发症的产生。在劈裂骨折块较大的情况下，单纯使用空心拉力螺钉固定，支撑力弱，抗剪切应力差，易造成复位丢失。

4.4 术中处理要点 胫骨内后侧髁是平台后柱重要组成部分，对维持膝关节正常生理功能至关重要，因此，钢板螺钉必须达到坚强固定。笔者认为术中要注意以下几点:①钢板的长度一般在平台关节面至骨折线以下两枚螺钉孔长度。“T”型钢板上端螺钉一般不少于两枚，方向平行于关节面，且螺钉间距要大。钢板中部螺钉需向前上方拧入使之垂直于骨折线，起到加压作用。钢板远端螺钉可垂直于骨干。三组不同方向螺钉固定符合AO固定原则。②复位操作中要注意关节面的解剖复位，恢复平台正常后倾角。③由于胫骨平台内髁关节面比外髁平塌，螺钉尾部的位置根据经验一般在平台关节面下5mm较为妥当。④后交叉韧带是维持胫骨平台稳定的重要结构，术中必须探查，但根据我们的经验，平台内后髁冠状面劈裂骨折造成后交叉韧带损伤几率较小。⑤合并内侧半月板后角损伤几率相对较多，根据术中情况可作半月板修补术，必要时可作半月板次全切术。胫骨平台内后髁劈裂骨折大多为移位不稳定性骨折，保守治疗难以维持复位，又属关节内骨折，必须通过手术方法使关节面达到平整，恢复后柱稳定性。采用膝内后侧手术入路，创伤小，手术显露好，能直视下进行解剖复位。“T”型钛合金钢板有其独特优点外，螺钉孔较多，能自由选择，是一种理想内固定材料。丹红注射液是一种纯中药制剂，其成分为丹参和红花，具有活血化瘀、通脉舒络的作用。药理研究表明，丹参、红花具有抗凝，促进纤溶，抑制血小板聚集，改善微循环的作用。丹参还能促进组织修复，加速骨折愈合。

［1］ 高士濂.实用解剖图谱(下肢分册)［M］.上海:上海科学技术出版社，1985.21.

［2］ 曲铁兵，曾纪洲，林源，等.华北地区成人正常胫骨平台后倾角的测量及临床意义［J］.中华骨科杂志，2003，23(8):455.

［3］ 党洪胜，何少斌，常巍.胫骨后台骨折的治疗［J］.临床骨科杂志，2008，4:171-173.