改良外剥内扎术治疗环状嵌顿痔32例

蒋进广，王猛，陈娟

江苏省宿迁市中医院肛肠科（宿迁223800）

嵌顿痔是指III期内痔脱出于肛门外，由于括约肌痉挛收缩，使痔核不能回纳入肛内引起[1]。环状痔急性脱垂嵌顿，有广泛血栓形成和水肿，疼痛较剧烈，是肛肠科常见的急症。我们2007年10月—2009年10月对32例环状嵌顿痔采用改良外剥内扎术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组32例，男21例，女11例；年龄18～65岁，平均48岁。病程6个月～15年，平均4年5个月。嵌顿时间6 h～3 d，平均16 h。均有剧烈疼痛、不同程度的便血，肛门肿物脱出不能回纳，充血、水肿，皮下血栓形成，未发现痔核出现严重感染、化脓。

2 治疗方法

左侧卧位，骶管麻醉或腰麻。检查痔核的数量、位置及大小，设计手术切口。悬吊：再次消毒直肠腔，用3-0微桥，在较大痔核（一般选择3、7、11点母痔区）的顶端距齿状线3～4 cm做纵形的“8”字缝扎，深达黏膜下层。外剥内扎：根据设计作3～4处外剥内扎，注意保留足够的皮桥、黏膜桥，并使结扎的残端位于不同的平面。沿肛门呈放射状“V”型切除外痔组织，锐性分离至齿线上0.3～0.5 cm，钳夹内痔基底部，钳下用7号线“8”字缝扎。残余痔及脱垂皮桥的处理：如皮桥下有残余痔及血栓，应彻底清除。若皮桥过长，形成脱垂，于齿线下1 cm处横行切断皮桥，清除曲张的静脉团及血栓，切除过长的皮桥，上下皮桥间断缝合[2]。要求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤完整。适当扩肛：痔核处理完毕，了解肛门紧缩情况。若不能顺利通过2指，可在7点或5点位切口处，挑出内括约肌0.8～1.0 cm予以切断。

术后常规应用抗菌药物3～5 d，便后及睡前中药（五倍子10 g，虎杖15 g，大黄、川乌、丹参、苦参、秦艽、川椒、明矾等各10 g，水煎400 mL）坐浴熏洗20 min，肛泰栓、膏常规换药。

3 结果

参照国家中医药管理局颁布的相关标准[3]，治愈：症状消失，痔核全部消失；好转：症状改善，痔核缩小或遗留部分痔核；无效：症状及体征均无变化。所有患者均一次手术治愈。手术时间35～50 min，平均45 min。住院时间8～15 d，平均12 d。创面愈合时间14～21 d，平均16 d。

术后切口疼痛较嵌顿时有所减轻，有5例肌注杜冷丁；17例发生急性尿潴留，5例保留导尿，12例肌注新斯的明后小便自行排出；3例切口水肿，2例形成皮赘。无感染、大出血、肛管狭窄和肛门失禁等严重并发症。28例随访1年（4例失访），无复发。

4 讨论

急性嵌顿痔可以导致严重的疼痛和行动不便。有人认为，急诊行痔切除术会增加化脓性门静脉炎、继发性出血、肛门狭窄和大便失禁的风险。然而，多项研究表明，急诊痔切除术是安全有效的，是治疗急性痔病的合适方法[4]。相对急性痔的药物疗法，急诊手术患者不用忍受急性发作阶段的疼痛和不适，与择期手术相比，复发率并没有增加[4]。手术方式通常采用外剥内扎术。

环状嵌顿痔由于痔核大，术后易出血。部分患者伴有直肠黏膜内脱垂。研究表明[5]，在外剥内扎术前进行痔上动脉结扎术和痔上黏膜悬吊，其优点是可以将脱出肛外的组织部分回纳肛内，减少内痔结扎范围，更好地保护肛门功能。痔动脉结扎后，直接阻断痔核的血液供应，有利于原有痔核的回缩，术中出血少，便于手术操作；术后出血几率降低。因此，手术时在母痔区上方进行直肠黏膜悬吊，可达到减少术中术后出血及解决环状嵌顿痔伴直肠下段黏膜松弛的问题，降低复发率。

由于嵌顿痔多呈环状隆起，手术时切口的选择很重要。皮桥的保留以及外痔血栓的彻底剥离，对于预防术后水肿的出现和肛门外观及肛门功能的正常恢复至关重要。术后发生肛缘水肿及皮赘是临床上的一个难题，这与疾病本身及术式的设计有一定关系。在痔核外剥内扎以后，彻底剥除残余的痔和曲张静脉团及血栓，对皮桥过长有脱垂者，采取横断皮桥，剥离静脉丛和血栓，再修整切除断端多余皮肤，断端间断缝合，可以减轻水肿及减少皮赘残留，愈合后肛门外观平整。

内括约肌的痉挛是环状嵌顿痔主要的发病机制，故对环状嵌顿痔患者进行内括约肌松解术是合理的。环状嵌顿痔经内括约肌松解后，改善了局部的血液循环，减轻疼痛，有利于水肿的消退，同时对术后肛门狭窄的预防也起到一定的作用。

嵌顿痔属于祖国医学“翻花痔”的范畴，主要病机为湿热下注，热瘀交结，血脉瘀滞。术后应用除湿消肿、散瘀止痛中药熏洗坐浴，使药力和热力直接作用于患处，能解除局部微循环障碍，有效改善术后肛缘水肿、疼痛等。

[1]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000:405-406.

[2]王杉主译.痔的外科治疗[M].北京:人民卫生出版社.2007:79-80.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:132-133.

[4]王杉主译.痔的外科治疗[M].北京:人民卫生出版社.2007:119-120.

[5]肖毅敏,汪丽娜.改良多切口外剥内扎术治疗环状嵌顿痔60例临床观察[J].结直肠肛门外科,2009,15(3):192.