小肠间质瘤18例分析

方孙阳，邱海江，王焕根，叶 萍

胃肠道间质细胞瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)临床较为少见,以往的文献多从病理学角度进行阐述，而对其临床发生和发展报道较少。小肠间质瘤(small intestinal stromal tumor,SIST)占GIST的20%～30%,早期无特殊表现,当肿瘤较大或转移时才出现症状,早期诊断较困难,易延误诊治。2003年11月—2009年11月我院共收治18例,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共18例，男12例,女6例；年龄19～72岁(平均46.6岁)。发病至就诊时间为5 h～2年，平均7个月。临床表现:黑便6例,腹痛18例,腹部肿块3例,腹胀不适9例,发热、乏力2例,肿瘤穿孔并发腹膜炎1例,体检发现1例。伴贫血6例,体重下降8例。

1.2 辅助检查 15例B超检查,13例提示腹腔肿块,其中10例提示来源于肠道,3例不能提示来源,肿瘤定位准确率为76.9%。18例行CT增强及血管三维成像检查,16例提示肠道病变,1例提示腹膜后肿瘤,1例提示胰体占位,2例发现肝脏多发性转移,肿瘤定位准确率为83.3%。消化道造影3例,均阴性。9例行胃十二指肠镜检查或电子结肠镜检查，均无阳性发现。CEA及CA199均正常。明确诊断小肠肿瘤17例。术前诊断率为94.4%。

1.3 治疗方式 18例全部手术治疗。术中发现肿瘤位于空肠12例,回肠5例,空回肠多发性肿块1例。体积为3.0cm×2.2cm×0.8cm～16cm×12cm×8cm。腹腔镜下手术5例，其余均开腹手术。1例肿瘤破裂、急性腹膜炎患者急诊行剖腹探查术,术中发现为巨大空肠间质瘤侵及胰体尾、脾脏，行空肠间质瘤切除及脾胰尾切除术。1例左肝1.8cm单发转移者,行空肠肿瘤切除肝脏转移灶切除术。1例肝3个多发转移灶，行空肠回肠肿瘤切除及肝多发转移灶无水酒精注射术。手术遵循肿瘤根治原则，发现系膜血管旁淋巴结肿大2例,行淋巴结清扫,其中1例病理证实淋巴结转移。5例术后口服格列卫。

2 结果

2.1 病理危险度分级 根据Fletcher等[1]学者推荐的标准依据肿瘤大小和核分裂数来确定GIST侵袭行为危险程度。本组危险度极低7例,低度危险性6例,中度危险性2例,高度危险性3例。

2.2 免疫组化 标本均经常规切片，HE染色和S-P法免疫检测。免疫组织化学检查CD117、CD34、Vmi entin、SMA和S-100。酪氨酸激酶生长因子受体(CD117)全部阳性,造血干细胞抗原(CD34)阳性83.3%(16/18),波形蛋白阳性83.3%(16/18),平滑肌肌动蛋白阳性55.6%(10/18)，S-100阳性33.3%(6/18)。18例均符合SIST的诊断。

2.3 手术并发症 18例患者均手术顺利,无吻合口漏，无术后切口感染，1例炎性肠梗阻经非手术疗法治愈。

2.4 随访 全组获得5个月～6年的随访，平均23个月。术后复发3例,均再次手术,1例再次复发并肝脏、腹腔广泛转移(为多发肝转移患者)死亡。5例格列卫治疗者，2例肝脏转移者死亡，余3例已治疗8～27个月，每3个月CT复查，未发现复发和转移。

3 讨论

SIST是较少见的消化道肿瘤,可发生于各年龄段,中老年人多发[2]。本组资料显示,空回肠间质瘤早期症状无特异性,当肿瘤较大或转移时才出现症状,获得诊断时,往往已处于中晚期。本组有1例体检发现，手术证实为空肠中危胃肠道间质瘤。

消化道出血、腹痛、腹胀不适、腹部肿块、乏力、贫血、体重减轻，是SIST较常见的临床表现,必须加以重视。当出现上述症状、无法明确病因时,应考虑SIST的可能性。小肠位于消化道中段,现有的检查方法对诊断SIST均存在一定的局限性。由于空回肠间质瘤多为腔外生长型肿瘤,消化道造影对SIST意义不大,本组无1例通过消化道造影确诊。B超检查易受胃肠道气体干扰,诊断SIST易出现漏诊和定位错误,本组B超术前正确诊断率66.6%。CT有助于发现空回肠间质瘤病灶,可了解肿块大小、与周围脏器的关系,对肿瘤的鉴别诊断和肿瘤的分级有重要意义。本组CT检查均有阳性发现,考虑SIST的占88.9%,CT诊断的定位准确率较高,是诊断SIST的有效手段。DSA对伴有消化道出血的小肠肿瘤患者诊断率较高,但DSA为有创检查,而且对于没有出血症状患者的检出率不高。小肠镜对小肠肿瘤的诊断价值很高,双气囊电子小肠镜可对小肠行自上而下和自下而上的检查,是一项安全、直观、可靠的检查手段[3]。胶囊内镜无创,但胶囊移动的不可控性,肠道内气体、液体对病灶检出有较大影响[4],目前常被视为筛选性手段。目前诊断SIST缺少一种方便、高效的手段,根据多项检查综合分析,本组有16例患者术前诊断为小肠肿瘤,诊断率为88.9%,提示虽然小肠病变诊断困难,但多种检查联合有利于SIST的诊断。对临床上怀疑小肠病变的患者,可行胃镜和结肠镜排除食管、胃及结肠的病变,再行CT和DSA及小肠镜等检查，来证实小肠增殖性病灶。本组2例误诊患者,1例误诊胰腺占位,1例误诊腹膜后肿瘤。GIST的最终诊断依赖于病理及免疫组化检查。CD117在GIST免疫组化中阳性率接近100%,大多数为弥散性表达,无部位及良恶性的差异,CD117是GIST诊断的最佳标准。约70%的GIST表达CD34，亦有肌源性或神经源性标记的表达,如SMA等。本组CD117阳性率100%，CD34阳性率83.3%，波形蛋白阳性率83.3%，平滑肌肌动蛋白阳性率55.6%，较符合这一情况。

关于胃肠道间质细胞瘤良恶性的判断。GIST最初被划分为良性和恶性,目前认为所有的GIST均有恶性的潜质。2001年美国国家卫生研究所(NIH)组织的GIST研讨会上,多数学者赞同废除GIST良性肿瘤这个概念,将GIST分低、中、高危险肿瘤。这比分为良恶性肿瘤要合理。

早期手术治疗有利预后，是GIST治疗的共识。胃肠道间质瘤对化疗、放疗不敏感，手术切除是目前唯一最有效的方法。关于切除范围和淋巴结清扫问题仍有争议[5]。笔者认为，肿瘤完整切除，无瘤体破裂，切缘阴性即达到根治标准。可以采用局部切除、楔形切除、根治性切除术等。如有邻近器官浸润，可考虑行多脏器联合切除。任何术式切缘都必须无肿瘤累及。因极少有淋巴结转移，故无需行广泛的淋巴清扫术。本组1例发现有肠系膜淋巴结转移。有条件的复发病例，多次手术仍有较满意的效果[6]。本组3例复发病例全部手术，至今存活2例。间质瘤根治术后40%～80%复发或转移[7],加强术后随防是间质细胞瘤复发早发现早治疗的唯一手段，术后应密切加强随访。

本组资料表明中、高危险GIST的复发转移率高达60.0%。因此，对中、高危险程度的病例，手术切除应尽可能达到根治，术后应密切随访，及早发现复发，争取尽早采用以再次手术切除为主的综合治疗。本组全部随访，3例术后复发，2例转移或死亡，所以高危患者术后随访及药物干预非常重要。格列卫是生物靶向制剂,能选择性地作用于肿瘤细胞C-Kit的酪氨酸激酶受体,抑制其活性,阻止肿瘤的发生、发展。本组5例中高危患者使用格列卫,2例肝转移患者术后6～8个月广泛转移死亡，3例未见复发和转移。

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