崔公让学术思想研究

刘辉，吴建萍，崔炎

河南中医学院第一附属医院周围血管科（郑州450003）

崔公让从事周围血管疾病研究已45年，特别重视整体观在诊疗疾病中的重要作用，他认为人是自然与社会的结晶体，疾病是自然与社会不和谐的结果。所以，他的学术思想处处体现法与自然、和于术数、调和社会、和谐共存的观点。

1 法于自然，和于术数

我国伟大的思想家、哲学家老子，在两千余年前就已提出“物混成，先天地生，寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母。”他特别强调“道可道，非常道”，“人法地，地法天，天法道，道法自然。”即道者，就是自然变化的法则与规律，人类赖以生存的衣食住行都来源于自然之道，治病所用之药都向大自然索取，生物生存生活最重要的物质空气更与大自然息息相关，人类之所以要结为社会，也完全是因利用自然的一致性，所以自然是人的根髓。孔子在《中庸》中云：“天命之谓道，率性之为道，修道之为教……”。《孟子》曰：“其为气也，至大至刚，以直养而无害，则塞乎天地之间。”老子认为“道”为一种至大至刚之气，历代学者对老子的“道”都有充分的发挥。虽然“道”难以言清，又不可明视，只存在于“至虚极，守静笃”状态下的自心之中，但我们可以将“道”概括为宇宙生成的机理。老子曾以定理形式将其表示为：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”“道生一”实际上是道为一，道是无差别的宇宙元素，所以是一，没有相对之物。这个“一”人们比之为一个易于理解的形象物，亦称“气”。而气因自然力又分为两种，其对立而相互依存的能量即为“阴阳”，即一生二；阴阳相合，生出新的阴阳是二生三；新的阴阳又结合而再生，终至无穷，是为三生万物。为此崔公让常讲，以上哲理可以用《内经》中的“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神灵之府也，治病必求于本”概括之。崔公让是“人法于自然”的忠实信仰者。

2 忠恕之道，为医之本

忠恕思想是东方哲学的轴心。孔子的中心思想是“人”，孔子告诉曾子：“吾道一以贯之。”曾子对此解释的十分准确，“夫子之道，忠恕而已矣。”忠恕就是“仁”，忠就是中心，把心放于正中。故孔子告诉子贡：“己欲立而立人，己欲达而达人”，这就是仁。恕就是如心，将心比心。孔子告诉仲弓：“己所不欲，勿施于人”，这就是恕。忠和恕是统一的，忠是从正面讲的，恕是从反面讲的。忠恕思想就是和谐思想。作为医者，是正确处理人与人、人与社会、人与自然关系的人。“医者，意也。”医既要调和社会，又得调和医患，同时还需调和疾病，医更应调和自己。在这种“忠”“恕”思想指导下，崔公让特别强调，为医者要仁术，需以仁的思想来对待患者，即所谓和谐就是平衡，具体到医学，就是五行的相生相克。他在治疗周围血管疾病时，除仁术贯穿于对患者认真体查、对症施药、关心爱护外，在理法方药施治中，亦可处处体会到他的学术思想。

3 精、气、神为生命之源

崔公让对精、气、神的重要性特别强调。精为人身之本，所以不少疾病的发生与“精”有着明显关系，“精者先天之本”。以血栓闭塞性脉管炎为例，此病的发生与先天基因有关，因基因缺陷再加长期吸烟耗伤肾水、房劳过度精血亏损，患者就诊时多面色青黄，四肢微寒，虽多属青壮年，外表却可见精衰、体败的迹象。崔公让在治疗此病时，特别强调“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”他反复审明，要遵循《内经》这段经文，在用药时要补精血、壮元阳、充骨气、达血脉。否则，脏腑衰弱，脉络不和，病情加重。他认为周围动脉缺血性疾病的总病机是：肾阳虚，脾阳虚，肺气不充，心气不足，阳气不能达四末，精血不能濡养肌肤，致使肌肤枯槁发生坏疽或溃疡；若寒湿聚于内瘀久化热，热则肉腐成为湿性坏疽。治疗应温肾阳健脾阳以治其本，清热解毒化瘀以治其标，标本同治相得益彰。气是人体的动力，补气时要注意“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，“阳盛则热，阴盛则寒”，“重阴必阳，重阳必阴”的法则。诊查时要着重观察病人之神，善诊者察色按脉，区别阴阳、气色、形体的变化，这样才可以反映一个患者的精与气，而这种气色、形体的变化，即是神。临床医生可以通过神的变化，推理其病机演变，并予以合理的治疗。

4 治瘀贯穿周围血管疾病的始末

周围血管疾病以“瘀”论治。对“瘀”的概念，当代学者结合医学古籍，概括为：痛为血瘀，久病入络之血为之血瘀，污秽之血为之血瘀，离经之血为之血瘀。这些血“瘀”的概念在周围血管疾病中，无论是动脉瘀或静脉瘀，都可充分体现出来。在《内经》中，对血瘀可载的病名有：“恶血”、“留血”、“秽血”。至汉张仲景《伤寒论》和《金匮要略》，始见“瘀血”病名，并为之创立了辨证论治体系和十余首活血化瘀方剂。外周动脉血管疾病发病之初，肢体瘀血缺血较轻，尚未坏疽者，属于中医“痹”的范畴，其症状是肢体不温、皮肤干燥、爪甲枯槁，属“不荣”。《素问·五脏生成篇》谓“血凝于肤者谓之痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”这是气血瘀滞、脉络凝泣、营卫失调，出现肢体血液循环和微循环障碍的结果。《素问·生气通天论》云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《灵枢·痈疽篇》亦云：“寒气客于经络之中则血泣，血泣则不通……故痈肿，寒气化为热，热盛则肉腐，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨……”。《灵枢·痈疽篇》谓：“发于足指，名脱痈，其状赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”由此可见，肢体动脉血管疾病发病之本为寒气客侵，阳气不足；发病之标为肉腐骨脱；治疗之法宜温阳散寒。但在肢体动脉血管缺血性疾病中，多数为久病入络之血所致之血瘀，长期污秽之血所致之血瘀，以及离经之血导致的血瘀，因不通而痛，所以问题的关键是“瘀”。既已成瘀，应予散瘀，瘀去则风寒湿热就无遗留之迹点。崔公让在治疗此类疾病时，总原则为疏通气血，令其条达。《素问·至真要大论篇》：“血气者，喜温而恶寒，寒者泣而不流，温则消而去之。”又云：“结者散之，留者攻之。”《素问·三部九侯论篇》“必先去其血脉，而后调之。”崔公让治疗此病的总则即遵循《素问·调经论篇》的“病在脉，调之血；病在血，调之络。”

5 中西医结合诊疗周围血管疾病的必然性

周围血管疾病这一学科是由中医外科分支而来。近几年来，发展异常迅速，在全国多家医院开设有本专科的或是国家级重点专科，或是地方级重点专科。中西医由于其产生的区域背景、文化之不同，两者有着极大的差异。由于其都是为保障人类身体健康的手段，所以也具有其共性。中医属传统医学，世界卫生组织在第八次会议上将传统医学定位于：“是现代医学传播与发展以前就已存在几百年的有生命的医学实践，而且至今还在应用。这些实践由于各国社会传统和文化不同存在着很大差异。中医属世界传统医学中最为丰富的传统医学。”西医是自然科学和社会科学两大类相结合的科学结晶，由于其借助现代科学，所以发展异常迅速，属当今世界的主流医学。这两种医学在思维方法、研究对象、研究内容、观察方法诸方面有着极大的差异，所以将两者融为一体，是一个较困难的事情。中医是经验医学，是产生于经验医学的时代，西医产生于实验医学时代；中医的思维方式是自然哲学模式，西医是生物医学模式；中医的研究内容为阴阳五行、藏象气血、四诊八纲、经络七情等，西医的研究内容为解剖、生理、病理、病因、诊疗技术等；中医研究方法为观察法、直接领悟法、取类比象法，西医的研究方法为试验与分析；中医特别注意天人合一、整体性、心理因素、诊疗的个体化，西医特别强调注意局部的微观变化。在周围血管疾病诊疗的临床工作中，两种医学均不可偏废，于是形成了一个既对立又统一的整体。崔公让就是在这种思想指导下，从事中西医结合周围血管疾病临床治疗与研究的。

在中医诊疗实践中，存在着诸如气虚、血瘀、不通、不荣、脉痹等较为模糊的病名。在现代医学迅速普及的今天，人们在临床实践中，已不能满足那些内涵和外延较为模糊的病名，而要求临床的诊断基本明确，有一定病理生理变化规律可循的现代医学病名。中医着重辨证，强调整体条件，往往在治疗中就会缺乏针对性，所以中医的辨证论治就需要和西医的辨病施治相结合。由于时代的限制，中医在辨证时偏重于疾病的外在表现的归纳综合，缺少利用科学手段对疾病内涵的病理生理分析，而这些表现在外的症状往往可以掩盖内在的病理生理变化。所以，中医的宏观辨证还应该结合现代手段的微观辨病。如发生肢体畏寒、怕冷、缺血症状时，我们不能仅局限在不通、不荣等概念上，我们还应该采用现代的医学手段，做出定性定位诊断，分析其病理变化，方能对这种肢体缺血的病人做出科学的定性与定位诊断。在中西医结合中，还必须遵守以中医的宏观辨证为主，西医的微观辨病为辅。这种根据中医辨证、西医辨病，应用于临床实践的医学模式，既能分析病人的禀赋和寒热虚实，给予准确的治则，还能给病人做出定性定位诊断，给予其更合理的治疗方法。

由于中医的产生背景是东方文化，它是建筑在东方哲学基础上，它的医学基础及体系的形成与中医传统的文化思想密不可分。在这种传统文化中融入了儒、释、道三种思想，形成了传统文化的主流。无论是道家的天人合一概念，还是儒家祸福相依、对立统一概念，还是释家学说中的众生平等、慈悲为怀的思想，均折射出一个轴心——以人为本。所以崔公让特别强调在诊病时既要看到病人的病，又要看到病人的人。如肢体动脉狭窄或闭塞引起的肢体缺血患者，从临床分类中可分为血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、大动脉炎等疾病，但他整体是肢体缺血，这是矛盾的轴心，但又可因患者背景不同、年龄不同，治疗方法各有差异。因此，在治疗周围血管疾病时，崔公让特别强调“同病异治”、“异病同治”。这些“同异”的基础是以人为本，标本兼治。

中医在形象思维过程中，主要是采用“体验”或“感悟”，“医者，意也。”古今医家均强调“心悟”、“心法”等直觉体验功夫。特别强调“自得之妙，未易以示人。”“得心应手，自不能以巧思语人。”“医理无究，脉学难晓，会心人一旦豁然，全凭禅悟。”将中医的学习和传承过度的神秘化。其实中医在治疗中是一个以症求因的过程，也是一个宏观到微观的过程。所以善诊者察色按脉，先诊阴阳。《灵枢·逆顺肥瘦节三十八》中载：“夫子之问学熟乎，将审察于物，而心生之乎？岐伯曰：圣人之为道者，上合于天，下合于地，中和于人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉。故匠人不能释尺寸而意长短，废绳墨而起平水也，工人不能置规而为圆，去矩而为方。知用此者，故自然之物，易用之教，逆顺之常也。”作为现代的中医，我们也应该借用现代的“圆”和“规”，即现代的物理学、化学、生物学等，并将之应用于临床中。如周围血管疾病的影像学诊断、分子生物学的诊断，即是如此。正如毛泽东所云：“加以去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫，形成概念和理论的系统。”只有这样反复的实践，反复的加深，才能使医学事业大跨步向前发展。

在诊疗疾病中，崔公让强调必须实事求是，不可拘泥于一方。我们可以在中医观点的指导下，将之变通为现在的治疗方法，来应用于临床。如中医强调“通则不痛，痛则不通。”对肢体动脉栓塞，或闭塞及静脉血栓形成的患者，他疼痛的病因是“不通。”解决这个矛盾的方法是“通”。通的方法可以采用中药活血化瘀，也可采用现代医学的方法如导管取栓术、血管旁路术等使血流通畅，这些西医改善血流的方法，按照崔公让的观点，也符合中医“通则不痛”的治则，这种观点应视之为中医理论的发展与进步。急性动脉栓塞发病急，病情变化快，延误诊疗时间，即可造成不可回逆性的肢体坏疽。所以在这类疾病治疗时，西医的手术和介入是快捷的治疗方法。在临床实践中，崔公让特别强调，不可拘泥于中医或西医，应以病人为本。在急症时，中医的宏观治疗必须与西医的微观处理有机的相结合。