中药在肝肾、胰肾联合移植围手术期的应用——附2例报告

李平，姚开炳，王京祥，闫世明

山东青岛中西医结合医院肾病中心（青岛266002)

我院于2006年1月18日为1例肾移植术后移植肾功能衰竭并发肝硬化早期肝癌的患者实施一期肝肾联合移植；2007年2月8日为1例2型糖尿病合并慢性肾衰竭患者实施胰肾联合移植。围手术期在运用西医传统治疗手段的基础上，辨证论治运用部分中药的双向免疫调节功能，以期达到增强病人体质，减轻大器官联合移植排异反应，现报道如下。

1 临床资料

1.1 肝肾联合移植(combined liver kidney transplantation，CLKT)患者，男，41岁，因肾移植术后5年，恶心6个月于2006年1月入院。入院血肌酐876μmol/L。既往有乙型肝炎病史5年，入院诊断为：乙型病毒性肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肾移植术后移植肾衰竭。中医诊断：肝积，肝肾阴虚型。入院前及入院后患者持续低热、心烦、大便干结、手足心热、呕血2次，脉弦细，舌红瘦、苔薄黄，中医辨证属肝肾阴虚，药用生龙骨、生牡蛎、枸杞子、丹皮、菊花、丹参、山药、泽泻、大黄、熟地等。用药后未再发生呕血，低热、乏力消失，同时给予肾衰1号（大黄、牡蛎、蒲公英）高位灌肠，保持大便2～3次/d；2006年1月18日在全麻下行CLKT，移植肝行原位移植，移植肾行右髂窝移植。术后肝脏病理示：中分化肝细胞性肝癌。术后给予免疫抑制剂，抗乙肝病毒复发，预防血栓并对症支持治疗；中医采用辨证施治。患者10 d后肝功能基本恢复正常；因排异反应术后一直无尿，行床旁持续性血液滤过。术后15 d出现移植肾区剧烈胀疼，排300 mL血尿，移植肾CT考虑排异反应导致移植肾破裂，经积极抗排异治疗、中医辨证治疗及持续肾脏替代治疗后好转，术后42 d肾功能恢复正常。

1.2 胰肾联合移植（simultaneou pancreaskidney transplantation，SPK）患者，男，42岁，12年前诊断2型糖尿病，3年前肾功能逐渐衰竭，行血液透析治疗。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病5期。中医诊断：消渴-下消,脾肾阳虚型。入院后予肾衰1号高位灌肠，保持大便2～3次/d；应用胰岛素控制血糖,控制高血压,规律血液透析,维持水电解质及酸碱平衡等治疗。于2007年2月8日全麻下行SPK，先行左髂窝肾移植，再行右髂窝胰腺移植，胰腺膀胱引流。移植后4 h血糖恢复正常范围。术后给予免疫抑制剂，预防血栓及对症支持治疗；术后发生急性胰腺炎症状，发热、腹痛、移植胰腺处压疼明显、口臭、口干、大便干结量少味臭、腹胀,舌红起毛刺、苔黄厚,脉洪大，中医辨证为腑实血瘀，治以泻腑逐瘀，凉血泻热。药用大黄、枳壳、厚朴、桃仁、红花、丹参、柴胡、当归、栀子、生地、丹皮、车前草、白茅根等。采用口服加保留灌肠相结合，一方两用。饮食恢复期应用藿香正气汤加减（藿香、佩兰、白术、苍术、砂仁、半夏、厚朴、茯苓、丹参、大黄等），醒脾化湿，理气健脾。1周后胰腺炎症状消失，血淀粉酶恢复正常。术后发生移植肾功能延迟恢复，经积极抗排异、中医辨证治疗及持续血液滤过，移植肾功能逐渐恢复。

2 讨论

2.1 手术前的中药治疗术前我们即对病人进行中药干预治疗，以期增强病人体质，提高手术的耐受性。马必生[1]提出围手术期常用的中医辨证论治法则:“虚则补之”为手术创造良好的条件；“通里攻下”在肠道准备中应用等。毕旭东等[2]观察活血化瘀注射液I号(HHI-I)对同系大鼠肾移植中肾脏保存／再灌注损伤的影响，认为HHI-I可保护移植肾，减少血流开放后的再灌注损伤，提示血瘀是器官移植术后重要的中医症候。这些论述为器官移植的中药干预提供了充分的理论依据。CLKT患者持续低热、心烦、大便干结、手足心热、呕血2次，脉弦细，舌红瘦、苔薄黄，中医辨证为肝肾阴虚证。以肝肾阴虚、虚火内扰为特征。肝肾同源，病理上肝肾之间也常互相影响。治以滋阴潜阳（处方见临床资料）。用药后未再发生呕血；低热、乏力消失，同时给予肾衰1号（大黄、牡蛎、蒲公英）高位灌肠，保持大便2～3次/d，为手术做准备。患者用药7付后症状明显好转，提高了手术的耐受性。SPK患者入院后给予肾衰1号高位灌肠，保持大便2～3次/d，增加肠道排毒，预防内毒素移位。

2.2 手术后的中药治疗术后CLKT患者无尿，畏寒，声低气怯、咳嗽无力，舌淡紫、苔白滑。中医辨证为气虚血瘀证。本证属虚中夹实，以气虚与血瘀证候同时并见为特点。治以补气活血，药用黄芪、党参、熟地、桃仁、红花、白术、升麻、当归等。患者服药后尿量逐渐增多，咳嗽有力，排痰顺利。避免了术后肺感染的发生。应用肾衰1号高位灌肠及口服黄龙汤加减，促进胃肠道排气，预防细菌及内毒素移位。SPK患者术后出现移植肾排斥及急性胰腺炎。病位在肺脾肾和三焦，肾为水脏，脾为制水之脏，肺主通调水道，三焦为决渎之官。治以清热利湿，活血化瘀。方中大黄、枳壳、厚朴泻腑通积，既可祛实积，又可预防内毒素移位。桃仁、红花、丹参、当归活血化瘀，柴胡、栀子、丹皮清热理气，佐以车前草、白茅根清热利尿。全方以通为用，共奏清泻之功。采用口服加高位灌肠相结合，一方两用。饮食恢复期应用藿香正气汤加减（藿香、佩兰、白术、苍术、砂仁、半夏、厚朴、茯苓、丹参、大黄等），醒脾化湿，理气健脾。1周后胰腺炎症状消失，血淀粉酶恢复正常。

2.3 移植肾破裂保守治疗引起移植肾破裂的因素很多，如急性排斥反应、急性肾小管坏死、肾包膜切开不彻底、肾静脉栓塞、肾穿刺活检、供肾摘取与灌洗时损伤、尿路梗阻等。我们通过甲强龙冲击治疗，抗胸腺免疫球蛋白、OKT3，调整普乐可复浓度，持续性床旁血液滤过及中草药补肾养血，活血化瘀治疗等方法，成功地挽救了破裂肾。叶朗清[3-4]等通过实验证实，根据补肾安胎、益气养血组成的方剂能明显延长肾移植存活时间，朱洪荫等[5]对家兔同种肾移植排斥反应采用中药进行治疗，通过组织学及超微结构观察显示，活血化瘀方对细胞免疫的抑制作用较弱，而对抗原抗体复合物沉积于血管的基底膜及补体系统激活的免疫反应环节发挥了治疗作用。这或许也是我们组方中药发挥协助抗排异的理论基础。我们认为：对于因急性排异导致移植肾破裂，只要破口不是很大，经彩超或者CT证实肾周积液量不大，动态观察肾周积液没有进行性加重，可以考虑保守治疗。既节省了费用，又能最大限度地保存移植肾。

[1]马必生.围手术期中西医结合研究的内容与展望[J].中国医学研究与临床,2003,1(3):47.

[2]毕旭东,崔乃强,赵晶,等.活血化瘀注射液I号对大鼠肾脏保存/再灌注损伤的影响[J].中医研究,2002,15(4):16.

[3]叶朗清.“安胎法”应用于肾移植的初步观察[J].上海中医药杂志,1979,(5):ll.

[4]叶朗清,谢桐,徐琴君,等.安胎法对同种肾移植的临床观察[J].中医杂志,1981,32(3):22.

[5]朱洪荫,王雪圃，孙玉良，等.中西医结合治疗家兔同种肾移植排斥反应初步观察报告[J].中医杂志,1982,23(2):69.