体外冲击波碎石治疗上尿路结石不成功70例分析

杨志强

体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗尿石症已有20余年历史，因其具有损伤小、可重复性强等特点，至今仍然是尿石症治疗的重要手段。我们于1999—2009年采用ESWL治疗上尿路结石3 500例，其中70例（2%）两次碎石不成功，现分析原因如下。

1 临床资料

本组共70例，年龄28～65岁，平均年龄46岁。病程1 d～1.5年，平均0.75年。经KUB和B超检查，结石0.4～2.0 cm。其中阳性结石68例,阴性结石2例。

2 方法

依据结石不同部位，采取不同的体位［1］。小于1.0 cm的结石直接碎石，结石大于1.0 cm、小于2.0 cm的肾结石，先留置双J管再行碎石。后续治疗按诊疗指南[2]执行。复查疗效欠佳者，更换电极，重新校准靶心，调正水囊，选好合适的能量，再次碎石。

3 结果

本组70例，经再次碎石治疗，结石碎裂排出，治疗均获成功。

4 讨论

ESWL治疗尿石症，碎石效果取决于操作过程中的一些具体细节，主要是选择电极、结石定位和能量调整。

电极使用间隙一般在0.5～3.0 mm，由于病人多、每个病人碎石时间要在40 min左右，加上目前各类碎石机电极更换比较繁琐，大多数医生用一根电极治疗2～3个病人，有的甚至治疗更多的病人，这样就容易出现电极间隙加大的可能。一般情况下，新电极的间隙是0.5 mm，其使用间隙若要控制在0.5～3.0 mm之间，则碎石不应超过3个病人。否则，电极两极间隙就会大于3.0 mm以上，导致能量聚焦的焦斑变大，加大了对病人结石周围组织的损伤。因此，为了取得良好的治疗效果，并将治疗损伤降到最低点，在电极的使用上一定要严格把握。

在碎石过程中，不管采用何种体位，在治疗中都会有自觉或不自觉的体位细微变动，这有三方面的原因：⑴由于病人呼吸幅度较大，导致结石的位置偏离了预先定好的第二焦点位置。⑵由于较长时间保持一种姿势，患者感觉较累。⑶由于患者感觉冲击波疼痛而被动躲避，造成结石偏离靶心。所以，并不是仅在碎石前将病人固定好就可以了。如果不能适时调整体位，将会使冲击波的焦斑打在非结石处，影响碎石效果，造成患者不应该有的组织损伤。因此，对结石的跟踪、定位、调整是结石治疗的重中之重。当然，对于X射线定位的碎石机，应将X线照射量尽可能地降到最低，以保护患者。

目前广泛使用的液电碎石机，其高压电容是最关键的核心部件。以我院KDE-2001型碎石机为例，电容为0.3 μF，其工作电压要求在8～12 kV之间。低于8 kV，碎石效果不肯定，而高于12 kV，则对患者结石周围组织有一定损伤。在碎石初始，一般不应用较大能量。如遇到较大结石，首先使用高能量，例如大于10 kV，有时电极会发生连击，使本处于紧张状态下的病人受到惊吓，降低命中率，同时电极磨损也较快。在治疗中，当遇结石0.7～0.9 cm时，应使用中等能量，即9～10 kV，碎石的效果最好。如果结石小于0.6 cm，使用10 kV以上的能量，对病人组织损伤较大，血尿也重。如果结石在1.0～2.0 cm之间，而使用9 kV以下的能量，虽然患者无痛感，但碎石效果较差。所以，在治疗时，应针对结石大小，正确选择电容的放电能量。

在碎石前，一定要将水囊中的空气排净，若存有一定量的空气未排出，会影响冲击波传递，造成能量的损失，操作时只能加大能量，必然会增加对病人的损伤。另外，在碎石过程中，有时水囊中虽没有空气，但水并未充满，在对病人进行调整定位时，造成水囊叠压，这会使病人感觉非常不舒服，而且碎石效果也不理想，这从电极的冲击放电声响中可判别出来，此种现象一定要避免。

[1]杨志强，张亚强，刘英山，等.体外冲击波碎石治疗膀胱结石的体位比较[J]．临床泌尿外科杂志，2003，18（10）：639．

[2]那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2007:259-307．