胫骨骨折术后骨不连的治疗

李洪斌,张妙林,郑国富,孟永骏,金伟强,郑 俊

胫骨骨折术后骨不连的发生率列于首位，我们于1999年1月—2008年12月间共收治24例均行二次内固定(或单侧外固定支架外固定)加植骨(自体髂骨或人工骨)手术治疗，取得了满意的疗效。

1 临床资料

本组共24例，男18例，女6例；年龄19～65岁，平均31.5岁。胫骨骨折部位:中上1/3段2例，中1/3段7例,中下1/3段15例。骨折AO分型:A型11例,B型9例，C型4例。致伤原因:交通伤14例,高空坠落伤5例,其他伤5例。开放性骨折18例，闭合性骨折6例；粉碎性骨折19例，多段性骨折5例。术后有感染发生14例。首次固定方法：钢板内固定20例，带锁髓内钉内固定3例，单侧外固定支架外固定1例。已治疗9～18个月，平均11.5个月。均符合骨不连的诊断标准[1]。

2 治疗方法

本组24例均先拆除原内、外固定物，重新原切口（避开以往有感染的疤痕组织）切开，清除嵌入原骨折端的疤痕组织和软组织。将原骨折断端形成一个粗糙面，使重新复位后的断端有一个良好的接触面，有利于骨痂的生长。取自体髂骨植骨，同时附加骨松质植骨（或植入人工骨）。重新进行内固定（或外固定），固定的方法选择与前一次不同。本次固定选择钢板内固定9例，带锁髓内钉内固定13例，单侧外固定支架外固定2例。

3 结果

本组24例经出院后1～36个月（平均11.5个月）的随访，全部完全骨性愈合。愈合时间为6～11个月，平均7.5个月。患肢膝踝关节功能恢复良好。功能评定按Johner-Wruhs评分标准，优20例，良3例，差1例。优良率95.65%。1例二次术后发生感染，经清创，再次自体髂骨植骨，单侧外固定支架外固定治疗后愈合，但患肢膝踝关节功能恢复差。

4 讨论

胫骨骨折术后不连接的原因是多方面的，固然有其自身的因素，如胫骨下1/3位于皮下，甚至其前内侧均处于皮下；胫骨开放性骨折较其他长骨多见；胫骨的血供亦较其他的长骨为差；骨折后易并发感染等。除此以外，我们认为，严重损伤、创口感染、医源性因素是胫骨骨折术后骨不连的主要原因。高能量损伤常导致周围软组织严重损伤及神经、血管合并伤，使骨折端血供受损，影响了骨折愈合。本组24例均为高能量损伤。高能量损伤引起的骨折往往是开放性和粉碎性的，同时伴有不同程度的骨缺损。骨缺损越严重，术后骨不连的概率就越大。本组19例为粉碎性骨折（包括18例开放性骨折），有骨缺损的22例。其中2例有严重的软组织和血管、神经损伤。另外，过分追求手术治疗，对于非手术即能治愈的简单骨折，不恰当地切开复位，又未达到骨折的有效固定，反而增加了骨不连的发生。本组有2例是由于手术适应证控制不严，选择不当所致。不按规范操作，清创不彻底，手术中过度剥离骨膜，使骨折端的血供再度受损，进一步严重影响了骨折的愈合。本组3例属于这类原因造成的。

AO理论强调，要满足局部生物力学的坚强固定。但并不是固定材料越坚固越理想。对于多段严重的粉碎性胫腓骨骨折，伴有严重软组织损伤，采用支架外固定，有其独特优越性。本组有20例为钢板内固定，存在钢板长度不够，固定不稳，钢板断裂等缺点。功能锻炼不当、过早负重。不按医嘱进行功能锻炼，而是自行过早过度地负重活动。导致骨折端分离，骨折不连接。最坚强的内（外）固定钢板和支架，也会发生材料的失效、疲劳弯曲或外固定支架的松动或移位。本组有4例骨不连，主要原因是过早下地负重行走引起的。

开放性骨折创口污染严重，有残留异物导致感染，致骨折处局部内环境改变，易发生创口感染，可导致骨不连。本组14例是由于骨折术后发生感染而引起的。

胫骨骨折术后骨不连的治疗方法很多，但仍以手术为主，应根据骨不连的部位和原因采用不同的内（外）固定材料并选择合适的内（外）固定方式进行。但固定的方法最好选择与前一次的固定方法不同（如前一次固定方法是钢板内固定，本次固定可选择带锁髓内钉内固定或单侧外固定支架外固定），内固定的螺钉不要在原来的钉孔内。术中清除嵌入原骨折端的疤痕组织和软组织，将原骨折断端形成一个粗糙面，露出新鲜骨折面，去除多余的无效骨痂，使重新复位后的断端有一个良好的接触面，有利于骨痂的生长。内（外）固定一定要牢固，并取自体髂骨植骨（或植入人工骨），术后避免过早下地负重，同时要早期功能锻炼，促进骨折愈合。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：877-883.