十二指肠瘘口置管引流失败25例

任培土，鲁葆春

十二指肠瘘口置管引流失败25例

任培土，鲁葆春

目的：探讨十二指肠瘘口置管引流失败的原因。方法：对25例十二指肠损伤和胃术后十二指肠残端瘘口置管引流术后再发瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果：25例再发性瘘进行再次手术治疗，治愈率68%（17/25），病死率32%（8/25）。结论：不宜在十二指肠损伤或十二指肠残端瘘口处直接置管引流，合理的、有效的引流是十二指肠瘘治疗成功的关键。

十二指肠瘘口；置管引流；再手术

十二指肠瘘是一种严重并发症，主要发生在十二指肠外伤和腹部手术后，多数为高流量瘘，可引起一系列全身和局部病理生理改变。瘘的发生率为10%～15%，而直接病死率高达50%～80%[1]。我院1990年6月—2009年6月收治25例十二指肠损伤和胃术后十二指肠残端瘘口置管引流术后再发瘘患者的临床资料，现进行回顾性分析。

1 临床资料

本组25例男23例，女2例；年龄14～81岁，平均45.3岁。致瘘原因：外伤性十二指肠破裂19例，胃术后十二指肠残端瘘6例。十二指肠损伤及瘘发生部位：第一段5例，第二段9例，第三段5例，十二指肠残端6例。并发胰头部血肿2例，胰腺头体部严重损伤1例。瘘发生时间：10例术后3～5 d，9例术后第6～8 d，6例在置管后7 d内再次发生瘘。

十二指肠瘘再发瘘均发生在置管术后3～8 d，出现右上腹部或右侧腰背部持续性疼痛，疼痛扩散至全腹，并出现局限性腹膜炎体征。伴恶心、呕吐11例，寒颤高热6例，局部腹肌紧张、压痛、反跳痛23例，右上腹及腰背部剧痛伴被迫卷曲卧位3例。腹腔引流出含有胆汁样液体，9例引流管周围漏出大量的淡血性“腹水”，引流管口皮肤发红疼痛9例。白细胞总数及中性粒细胞均明显增高，B超或CT检查，提示右侧肝肾隐窝和肠间局限性不等量的积液21例。

2 治疗

19例外伤性十二指肠破裂置管修补术后发生新的十二指肠瘘，18例再次进行清创引流术。彻底清除十二指肠瘘口旁的失活组织，将管腔较大的胃管头端部增加数个侧孔，从胃空肠吻口的输入袢逆行插入到十二指肠瘘口以上以利于十二指肠减压。用可吸收线连续缝合加内翻间断包埋缝合，确保胆胰液引流通畅。同时行胃空肠吻合术和空肠造瘘术，在十二指肠旁及小网膜孔放置腹腔引流管1～3根。1例十二指肠破裂伴胰腺损伤患者术后腹腔感染反复出血，进行了4次清创、止血、引流术。6例十二指肠残端瘘经破口处清创置管引流术后再次发生瘘患者，再次行清创后设法缩小或关闭瘘口、空肠造瘘术，在十二指残端瘘口周围及小网膜孔放置3根管引流。25例术后均采用全胃肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）、生长抑制剂、生长激素（非恶性肿瘤者）等综合治疗。

3 结果

19例十二指肠破裂处术后发生瘘经改道、有效引流及综合治疗，14例治愈，5例术后并发严重腹腔感染和多脏器功能衰竭死亡。6例十二指肠残端瘘，再次手术后并发瘘，3例治愈，3例死于多器官功能衰竭死亡。本组治愈率为68%（17/25），病死率为32%（8/25）。3例失访，14例随访至今健康状况良好。

4 讨论

十二指肠损伤后，污染引起周围组织严重的炎症、水肿，按传统的单纯修补或置十二指肠造瘘管引流的方法[2]，往往是不易愈合。十二指肠瘘口置管引流失败有以下几方面原因：（1）十二指肠解剖因素。十二指肠大部分位于腹膜后，无浆膜覆盖，位置较固定,肠壁较薄，肠管内压力高，为边缘性血供，血循环不如胃肠道其他部位丰富。十二指肠损伤或手术分离过多，引起局部缺血，造成残端脆弱而影响愈合，容易发生瘘。本组3例十二指肠壁挫伤广泛，并伴有胰头部较大血肿，6例胃术后十二指肠残端的肠壁炎性疆硬或肠壁游离过多，用单纯修补或直接置管引流后易发生肠瘘。（2）十二指肠瘘与消化液污蚀。十二指肠每天要接纳大量胆汁、胰液等消化液和食物的化学刺激，使该段肠道的蠕动加快。当损伤或手术创伤，创面长时间浸泡于潴留的消化液中，导致继发感染，使肠壁的局部组织炎症、水肿加重，组织脆弱时勉强修补缝合或直接置管引流，不易愈合。另外，十二指肠内的蛋白水解酶已被肠激酶激活，激活后的胰蛋白酶可以分解自身组织，使置管周围肠壁组织自身溶解，引流孔逐渐增大而发生瘘。本组8例再次或多次手术清创时发现，破裂处及周围组织炎症、水肿、出血，是因为消化液污蚀所致。（3）术式。十二指肠损伤或胃术后十二指肠残端（球后溃疡）单纯修补或直接置管引流，容易发生瘘。曾有作者报道[3]单纯十二指肠修补瘘的发生率为30%。十二指肠单纯修补、或破裂（切开）处直接置管引流术，一般用管腔比较大的引流管作为减压引流，暴露段的十二指肠管短而固定，不易将引流管潜行地包埋在十二指肠壁内，因此该段肠壁固定并不可靠。置管方法和缝合技术不妥，如缝合固定过紧，造瘘管压迫可引起周围组织坏死。术后病人翻身活动可导致固定不牢的引流管口松动，类似“烂泥地插旗杆”随风摇摆，置管孔随着引流管摇摆而逐渐扩大，导致十二指肠液外溢。本组25例术后5～7 d发现十二指肠引流管松动，引流管周围皮肤发红，同时流出大量淡血性腹腔液，淀粉酶测定明显升高，其中1例伴大出血。（4）引流不畅。十二指肠腔内压力升高以及消化液的浸蚀是发生十二指瘘的重要因素，不管选择任何术式，十二指肠减压引流充分，对防止肠瘘极其重要[4]。本组3例因置管不妥、引流不畅，加上术后肠道麻痹，导致十二指肠内压力增高，使十二指肠修补处裂开外溢。

十二指肠瘘尽管有一部分患者通过非手术治疗获得治愈，但是通过手术治愈十二指肠外瘘一直为大家的共识[5]。治疗十二指肠瘘的手术方式很多，但要根据患者的综合病情或术中的具体情况来选择手术式。本组25例十二指肠瘘均选择再手术治疗，经胃空肠吻合术和双管引流法[6]治疗，其中17例治愈为68%（17/25），再次手术死亡率为32%（8/25）；其中8例再次手术患者主要死于术后严重腹腔感染。说明本组通过手术治愈十二指肠瘘的比例较高，再次手术治疗仍然是可行的。十二指肠瘘经胃空肠吻合术和双管引流法[6]治疗比传统的十二指肠造瘘术[2]方法优越，尤其是多孔胃管负压吸引，能有效地减低十二指肠内压，有利于创口愈合，手术操作简单、方便、疗效确切。

我们应该吸取十二指肠瘘口置管引流失败的教训，凡是十二指肠损伤和十二指肠残端瘘手术处理时，不应该在十二指肠破裂处或十二指肠残端瘘口直接置管引流，否则会再次产生新的瘘。如十二指肠修补及置管后再次发生瘘，应尽早选择手术治疗，瘘口较小的早期选择非手术治疗，瘘口较大而病情允许时应酌情选择手术时机，可采用cogbillr改良憩室化手术或胃空肠吻合术和双管引流法，有利于创口的修复，减少十二指肠瘘的再次发生。

[1]佘正，杨强，周四海.十二指肠损伤术后发生十指肠瘘的因素分析[J].消化外科杂志，2004,3（3）：226.

[2]钱礼.现代普通外科[M].杭州:浙江科学技术出版社,1993：169-171.

[3]田伟军，李卫东，朱理玮,等.十二指肠损伤术后导致肠瘘的危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2002,2(5)：117.

[4]金遵禹，庄晓明.外作性十二指肠瘘的预防与处理[J].临床外科杂志,1995,1(3):18.

[5]李生伟，李钺，刘长安,等.高排性十二指肠外瘘18例临床研究[J].现代医药卫生,2002,2(18):84.

[6]任培土，鲁葆春，阮新贤，等.十二指肠损伤双管引流法的探讨[J].中华创伤杂志,2008,24（10）：788.

（收稿：2009-12-28修回：2010-02-26）

（责任编辑瞿全）

R656.6+4

A

1007-6948(2010)05-0576-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.021

浙江省绍兴市人民医院普外科（绍兴312000）