中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻32例

王春雨

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）临床并不少见，约占术后肠梗阻的1/5。由于临床表现和处理均有其特殊性[1]，处理不当易造成多发肠瘘、短肠综合征、肠粘连、肠坏死、重症感染等严重并发症，甚至死亡。我院2000年3月—2009年10月共收治32例，现就其临床特点及治疗方法总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例，男20例，女12例;年龄11～72岁，平均53岁。手术类型：胃十二指肠穿孔修补术6例，胃癌根治术4例，胆道手术1例，粘连性肠梗阻松解术5例，化脓性阑尾炎并腹膜炎12例，结直肠癌根治术4例。

1.2 临床表现 肠梗阻症状出现在术后5～16 d，平均8 d。表现为术后已排气排便，进食后又出现肠梗阻症状，腹胀，轻度胀痛，停止排气排便。体检腹部压痛不明显，无肠型及蠕动波，肠鸣音减弱或消失。X线平片示小肠有多个窄小液平面，有时在结肠内可见积气，但无孤立、巨大肠襻。CT检查肠壁水肿增厚、粘连、肠腔积液积气，腹腔内有渗出液。

2 治疗方法

2.1 西医常规治疗 ⑴基础治疗：给予禁食、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，早期胃肠外营养支持；⑵地塞米松5～10 mg/d,连用3～5 d；⑶应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；⑷奥曲肽0.1 mg，皮下注射，3次/d,连用5～7 d；⑸乳糖酸红霉素静滴，0.5次/d。

2.2 复方大承气汤：炒莱菔子30 g，大腹皮20 g，丹参15 g，乌药10 g，桃仁10 g，枳实10 g，厚朴10 g，木香10 g，生大黄10 g，芒硝10 g（冲服）,煎至300 mL,早晚由胃管注入150 mL，夹闭胃管1 h，和/或保留灌肠300 mL，1剂/d。上消化道手术仅保留灌肠，结直肠手术仅由胃管注入。小儿灌肠，处方不变，量酌减。

2.3 疗效标准

2.3.1 治愈：腹胀、腹痛消失，肛门排气排便；胃肠引流量＜400 mL/d；腹部柔软，肠鸣音正常；恢复进食后梗阻症状不再出现。

2.3.2 好转：腹胀、腹痛消失，肛门恢复排气排便；胃肠引流量＜600 mL/d；肠鸣音由稀少转为活跃；恢复进食后偶有轻微腹胀或腹痛但无肠梗阻。

2.3.3 无效：症状不能缓解，中转手术。

3 结果

本组32例，其中30例经非手术治疗治愈出院，治愈时间6～28 d(平均13 d)。2例在治疗过程中梗阻症状加重，中转手术治疗。术中见肠管广泛粘连，肠壁水肿增厚，肠管积气积液较重，行粘连松解、肠管减压、肠管排列术。术后再行中西医结合方法治疗，症状缓解，治愈出院。

4 讨论

术后早期炎性肠梗阻是腹部术后常见的肠梗阻，系指术后早期（2周左右）、由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻[2]。这类肠梗阻有其特殊性，其临床表现与术后早期的肠麻痹、肠粘连、内疝、扭转、吻合口狭窄等机械性因素所致的肠梗阻不尽相同，处理方法亦有别。

4.1 临床特征 根据本组患者临床资料及复习文献报道，本病有以下特点：⑴有腹部手术史，且多见于手术操作范围广、短期内多次手术、广泛分离粘连等肠管浆膜面广泛受损的病例。⑵发生于术后早期，一般术后3～4 d有少量排气，少量进食后迅速出现梗阻征象，腹胀是病人的主要主诉，症状一般持续约2周。有研究发现，腹胀发生于76%～97%的患者，有时甚至是唯一的临床症状[3]。⑶体检时腹部无肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或包块，叩诊为实音或浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。⑷血WBC可正常或轻度升高。腹部X线示全腹实变征，可见肠管积气，肠管内多个窄小液平面。CT检查对炎性肠梗阻的诊断有重要的参考价值，可显示肠壁水肿增厚、肠襻间间隙消失及肠腔积气积液，肠管扩张和腹腔渗出液等征象。⑸非手术治疗大多有效，病程一般在10 d左右。根据以上特征，EPII多易明确诊断。

4.2 治疗方法 EPII的治疗宜采取非手术的原则。因为EPII是腹腔内炎症和粘连正处于高峰阶段，此时手术难度大，不仅难以确定梗阻部位，强制分离极易损伤肠管，可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔感染等并发症，使术后再次发生更严重的EPII。如果切除过多的小肠，后遗的短肠综合征治疗将更加困难。朱维铭等[4]所统计的1 000例肠瘘患者中，有1/3是由于炎性肠梗阻不恰当的手术所造成。实际上，EPII多为纤维素行粘连，容易被吸收，很少引起肠绞窄，只要治疗正确，肠壁的水肿亦容易消退，非手术治疗肠梗阻症状多能缓解。非手术治疗措施包括：⑴胃肠减压能减轻肠腔扩张，有利于肠壁血液循环的恢复，加快炎症吸收。⑵胃肠外营养不仅是一种支持手段，还可以减少肠液分泌，促进炎症消散。⑶肾上腺皮质激素可以减轻肠壁炎性水肿。⑷在全肠外营养的基础上应用奥曲肽，可使消化液的分泌量减少90%[2]，既可减少消化液的丢失，又可减轻肠腔内消化液的大量潴留导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜的完整性[5]。⑸梗阻时肠壁水肿渗出，胃肠屏蔽被破坏，易致菌群移位而引起感染，故宜适当应用抗生素。红霉素既可抗菌，又是一种胃动素激动剂，可激发胃肠道节律性收缩，促进肠功能的恢复。⑹复方大承气汤是中医通里攻下法的代表方剂，具有活血化瘀、荡涤肠胃、泻热除满、推陈致新等功效。现代医学证实，它不仅能够改善胃肠道缺血，抑制菌群移位，减少内毒素的吸收，而且具有良好的免疫调理作用。有关实验表明，该方有增强胃肠道推进运动作用，增加肠血流量，降低血管通透性，以及抑菌抗感染、减轻肠源性内毒素血症、保护胃肠黏膜等作用。

4.3 预防 EPII病情复杂，治疗时间长，除积极治疗外，重点在预防。应注意以下几点：术中减少异物如滑石粉进入腹腔，操作轻柔，多采用锐性分离，减少肠管在空气中的暴露时间，用湿盐水纱垫保护肠管，术后生理盐水彻底冲洗腹腔。对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重病情，同时应积极改善病人的营养状况，尽量减少术后炎性肠梗阻的发生。

[1]尚晓滨，吴咸中.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2003，9（6）：467.

[2]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（9）：690.

[3]Liakakos T,Thomakos N,Fine PM,et al.Peritoneal adhesions etiolo⁃gy,pathophsiology,and clinical significance.Recent advances in pre⁃vention and management[J].DigSurg,2001,18（4）:260.

[4]朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（4）：219.

[5]Ripamontic,Panzeric,Groffl,et al.The role of someatostain and act Reotide in bowel obstraction:preclinical and climcal results[J].Tu⁃mori,2001,87(1):1.