两种手术方法治疗老年性肛裂的临床对比研究

倪志海 孙壮

1 资料与方法

1.1 一般资料 住院老年肛裂患者48例，术前行肛门镜等检查诊断为慢性肛裂，诊断依据及标准参照《肛裂临床诊治指南（2006版）》的诊断标准。患者随机分为两组并力求男女比例、年龄比例等相近。分别实施治疗组的改良纵切横缝内括约肌切断术治疗[1-2]和对照组的临床上较常用的开放式肛裂切除扩肛术[1,3]，并行临床研究对比观察。

1.2 病例一般情况 治疗组和对照组两组患者在性别上、年龄组成上、病程长短以及肛门裂口位置等方面没有统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 治疗组 主要手术方法：于肛门5点或7点位置距离肛门缘1cm做0.5cm纵形切口，左手食指纳入肛门导引支持，于切口内插入纹式钳，于括约肌间沟上方挑出肥厚的内括约肌下缘约0.5～1.0cm，因切口小，括约肌可不完全挑出，可渐渐切断，逐渐挑出，直至完全切断，断端可电凝止血，止血确切后，切口横行缝合一针到两针，如合并前哨痔及肛乳头瘤，前哨痔则以外痔方法切除，肛乳头瘤根部结扎切除，原裂口可不予处理。术后切口加压包扎，术后第二晨开始切口每日一次换药。

手术关键步骤：如何准确充分挑出内括约肌下段并予以切断是手术的关键，这就要求术者有娴熟的手术技巧和功底。

1.3.2 对照组 主要手术方法：截石位6点切除肛裂瘢痕及溃疡，前哨痔及肛乳头瘤，切断6点位内括约肌少许，四指扩肛约1m in。本术式术后正常换药。

1.3.3 术后管理 两组患者术后当天均卧床休息,2d内禁食，给予静脉输液（门诊患者于门诊观察室静点）；2d后改为正常饮食,控制大便3d。术后12h内适当控制饮水量。两组均选用适当、足量抗生素静脉滴注。一般用药时间3～5d。疑有切口感染可以酌情加量用药。术后尿潴留、肛缘水肿等可酌情处理，所有患者均来院换药。

1.4 疗效标准 参照肛裂临床诊治指南（2006版）。治愈标准：症状消失，切口完全愈合；好转：症状改善，切口愈合未完全；未愈标准：症状、体征均无变化，切口不愈。

2 结果

2.1 术后切口静息疼痛强弱 术后开始所有患者均给予曲马多注射液100mg肌肉注射，不用其他止疼药物，从而使比较结果真实有效。观察时间为术后12h内,结果见表1。

可以看出，术后12h内，治疗组患者与对照组患者术后切口疼痛情况比较P＜0.05，有非常显著的统计学差异，这说明治疗组在减轻术后切口疼痛方面与对照组相比有明显的优势。

2.2 术后排尿障碍情况的比较 术后排尿障碍是肛周病患者术后常见的并发症之一，常常会给老年患者带来痛苦，特别是老年男性患者一般都合并前列腺增生，出现排尿障碍的话更加痛苦。尽量减少排尿障碍的发生，也是各种术式改进的目的之一。本次研究把排尿障碍分为三度：轻度或无排尿障碍指患者在有尿意时可马上自主排尿，或在无外因作用下经过短时间准备，可自行排尿；中度排尿障碍指患者自主排尿困难，需借助于外因作用才能排尿，比如听水流声音、热敷、肌注新斯的明等；重度排尿障碍指虽经外因作用仍无法自主排尿，需要导尿，观察时限为术后24h内。两种手术方法术后排尿障碍比较结果P＜0.05，治疗组明显优于对照组。

2.3 切口愈合时间 切口愈合时间即为肛裂患者痊愈的时间，愈合时间不仅指手术切口的愈合，也包括肛门原来裂口的愈合，如果合并肛乳头瘤及前哨痔并且一并切除后，后正中位的愈合情况更是观察的重要指标。治疗组与对照组相比较，愈合时间治疗组为（8.26±0.99）天，对照组为（14.75±1.36）天，两组患者比较，P＜0.05，治疗组的平均愈合时间远远早于对照组，有显著的统计学意义。

2.4 术后切口感染情况对比 两组患者术后感染情况见表2，可以看出，在切口感染率方面，治疗组与对照组没有统计学差异（P＞0.05）。

表1 术后12h切口静息疼痛情况比较（例）

表2 术后切口感染情况比较（例）

3 讨论

很多学者认为，内括约肌痉挛是肛裂的原因，而不是肛裂的后果[4]，即肛裂患者先有肛门肛管的内括约肌痉挛，继而痉挛引起肛管高压从而产生患者排便困难，用力排便后肛管皮肤撕裂，成为急性肛裂。也正是由于肛管的持续静息高压，急性肛裂无法愈合，最终转为慢性肛裂。肛裂切口周围新生上皮组织无法对抗肛管内高压（痉挛的内括约肌层面），转而向压力低的方向增生，在肛裂的两端形成外在的前哨痔和内在的肛乳头瘤。既然内括约肌痉挛造成肛门高压、肛管后正中位缺血，那么治疗肛裂的关键就是解除括约肌痉挛，解除肛裂患者缺血-痉挛-更缺血这一恶性循环，从而达到治愈肛裂的目的。老年患者因为年龄偏大，心肺等器官功能较差，对疼痛等刺激耐受性较差，这就要求针对老年患者的治疗应该是疼痛轻微、愈合快、可以根治的方法。保守疗法无法从根本上解除内括约肌痉挛，复发率高，因此治疗老年患者的肛裂仍然是手术方法。为此，对手术方法进行改良，并和临床上较常用的方法进行对比研究，结果显示术后切口静息疼痛、术后第一次换药时切口疼痛、术后排尿障碍、切口愈合时间、感染率等方面，治疗组明显优于对照组，在根治率及复发率等方面两组患者没有差异，因此，改良侧位纵切横缝括约肌切断术是治疗老年肛裂患者的较好的方法，值得推广。

[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].安徽科学技术出版社2006：119-120.

[2]张少军,高洪娣,朱正康.闭式侧切横缝松解术治疗陈旧性肛裂500例临床疗效观察[J].大肠肛门病外科杂志,2005,11（3）：216-217.

[3]张西玲,卢宝龙,韩亚飞.肛裂手术方法与疗效探讨[J].临床医药实践杂志[J],2006,15（9）：688-689.

[4]张东铭.肛裂的现代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2001,7（4）：1-5.