膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折58例的临床研究

韩家宏 雷楚林 李仁鹏

胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，常伴发半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤，处理较困难。传统手术是在直视下切开关节囊复位内固定，因切口大、局部软组织广泛剥离、损伤膝前滑动装置、出血渗血多，常常造成术后关节内外粘连；加之术后长期石膏固定，限制早期功能锻炼，因此明显影响膝关节功能的恢复，甚至引起膝关节僵直。关节镜微创技术具有损伤小，复位可靠等优点，在胫骨平台骨折治疗中的应用受到越来越多的关注[1]。笔者自2006年6月～2009年2月采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折58例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

108例胫骨平台骨折患者随机分为两组，观察组58例，男37例，女21例，年龄21～55岁，平均（37.58±5.02）岁。按Schatzker的分类：I型23例、Ⅱ型12例、Ⅲ型9例、Ⅳ型8例、V型4例；合并半月板游离缘破裂13例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折6例，内侧副韧带完全断裂4例。对照组50例，男29例，女21例，年龄20～56岁，平均（36.94±5.41）岁，I型18例、Ⅱ型15例、Ⅲ型8例、Ⅳ型6例、V型3例；合并半月板游离缘破裂10例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折6例，内侧副韧带完全断裂2例。两组在性别、年龄、病情等方面均无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

采取传统切开复位内固定术疗法，由膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离则保留。切开连接在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块，使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况。对于合并的半月板和韧带损伤一并修复。I型骨折行切开复位松质骨螺钉内固定；Ⅱ～Ⅳ型骨折行切开复位支持钢板加螺钉内固定。

1.2.2 观察组

手术在全麻或连续硬膜外麻醉下进行。首先施行膝关节镜检查，经膝关节前外侧或前内侧入路置镜，灌洗关节腔，清除关节腔积血，清理关节内游离骨块、骨折间隙血凝块，镜检明确胫骨平台骨折关节面骨折部位、范围、形态和半月板及韧带损伤情况。①Schatzker I型骨折：采用手法牵引，推挤骨折块进行复位。镜下观察复位情况满意后，以2～3枚6.5mm皮质骨螺丝钉经皮固定；镜下监视防止螺丝钉侵及关节面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折：在牵引和推挤的同时，可以应用关节镜专用探钩或骨膜剥离器进行撬拨复位。对于闭合复位失败者，在关节镜监视下用探钩撬起半月板，找到骨折部位后，在胫骨结节下方2cm、外侧lcm处开2cm×lcm骨窗，在关节面下置入撬拨器或推顶器，直至骨折关节面恢复平整。复位成功后，取自体髂骨植入骨缺损区，并以支撑钢板固定。对于合并的损伤，根据情况酌情处理。③SchatzkerigⅣ型骨折：先在拟放置支持钢板侧作有限纵行切口，显露关节外骨折线，不切开关节囊而行关节外复位，用支持钢板固定，靠近关节面的2枚松质骨螺钉暂不固定；关节镜下通过关节面下方骨窗向上冲顶关节面，复位满意后植入自体骨并将2枚螺钉完全固定。④V型（双髁骨折）：于关节镜监视下先整复一侧骨块，以克氏针临时固定后再整复另一侧骨块，以松质骨螺钉（应通过对侧骨皮质）固定两侧骨块，如骨块大且不稳定，可分别于内外髁部各做一有限切口（两切口相距7cm），各置一块钢板固定。

1.3 术后处理

抬高患肢，石膏托外固定，适度加压包扎48小时，冰敷患膝24小时。穿刺抽吸关节腔积液。尽早进行功能锻炼，有利于关节的模造，促进关节功能早期的恢复[2]。术者根据患者伤口情况，观察组在术后3到5天（平均3.8天）开始功能锻炼；对照组在术后6到9天（平均7.2天）开始功能锻炼。功能锻炼为被动膝关节活动，膝关节固定下非固定关节活动锻炼肌力。下床或睡眠时石膏托固定保护，避免负重至术后3月左右（根据骨折愈合情况而定）。

1.4 观察指标及疗效标准

观察两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况。术后每月复查X线，观察骨折愈合时间。功能恢复情况采用Rasm ussen[3]评分（依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性评定）：优≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

1.5 统计方法

计量资料用t检验，等级资料用秩和检验。检验标准a＝0.05，采用统计软件SPSS15.0完成。

2 结果

2.1 两组功能恢复情况比较

观察组优39例,良14例,可5例，优良率为91.38％。对照组优4例,良6例,可4例，优良率为70.00％。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间情况

观察组手术及骨折愈合时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组切口长度明显短于对照组（P＜0.01），见表2。

表1 两组优良率比较[n（％）]

表2 两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间情况比较±s）

表2 两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间情况比较±s）

注：与对照组比较t=2.634，2.179，△P＜0.05，t=2.963,△△P＜0.01。

组别 n 手术时间（m in） 切口长度（cm） 骨折愈合时间（月）观察组 58 83.21±28.40△ 5.92±1.64△△ 3.24±0.46△对照组 50 110.82±32.73 18.38±2.81 5.66±0.82

2.3 随访

两组随访时间12～30个月，平均月数为19.7个月，近期疗效满意。两组患者均未出现切口愈合不良、骨关节内感染、骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症，均顺利愈合。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤的关节内骨折，损伤机制复杂，类型多样，对膝关节的完整性、稳定性、活动性都有影响；同时可伴有韧带、半月板的损伤，直接影响膝关节的功能。治疗要求是解剖复位关节面，恢复关节的稳定性，早期进行功能锻炼，以减少膝关节功能的丧失，避免或推迟骨关节炎的发生。处理起来有一定难度[4]。传统方法如石膏外固定、切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，复位困难。尤其是关节面难以复位，且手术时间长、切口较大，骨折愈合慢、并发症多等[5]。而关节镜具有以下优点：①能提供良好的关节内视野，可较清楚地了解关节内结构的损伤情况，能基本保证骨折的复位。②手术时间缩短、手术创伤小，不打开关节囊，关节腔基本不暴露，感染机会小，术中关节囊和骨折端软组织剥离少，出血少，从而最大限度地减少术后关节腔内外粘连因素，最大程度地减少手术并发症。③骨折复位及植骨可增加软组织的固定作用，且术后一般无需石膏固定，患者可在术后早期进行功能锻炼，有利于术后的关节功能恢复。④同时处理去除凝血块、纤维素渗出物、骨及软骨等碎片，在微小切口下完成多个手术。鉴于其优点突出，被越来越多骨科临床医生用于治疗胫骨平台骨折[6-7]。本研究采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折58例，手术时间为（83.21±28.40）m in，切口长度为（5.92±1.64）cm，术后复查X线，全部达到解剖对位，骨折愈合时间为（3.24±0.46）月，优良率达91.38％，比传统切开复位内固定术有明显的优势。

综上所述，膝关节镜联合复位内固定治疗Schatzker I～V型胫骨平台骨折，具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和术后并发症少等优势，是治疗胫骨平台骨折有效方法，值得临床推广。

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