北京市DRGs付费制度研究及推行设想

文/徐仁忠 蒋继元 郑杰 孙 茜 孙德尧 张大发

北京市DRGs付费制度研究及推行设想

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相对而言，DRGs付费制度是目前国际公认较为科学的，可以作为北京市支付方式改革的主要方向。

医疗费用管理是世界性难题，有限的保障能力与日益增长的消费需求、医疗费用控制与医疗服务利益驱动两个永恒的矛盾伴随着卫生体制改革的进程中，难以解决。北京市从公费、劳保医疗到实施社会医疗保险制度，为抑制医疗费用的过快增长，先后尝试了费用包干到医院、单病种付费等一系列管理新举措，虽取得了一定成效，但并未从根本上缓解医疗费用快速增长的趋势。这既有近年来人口老龄化趋势加剧、医学技术不断进步等客观因素，也有药占比过高（近年来北京市均在50%以上，是美国等西方发达国家的3-5倍），重复检查、过度服务现象等不规范医疗行为较普遍。究其根源在于北京市现行按项目付费方式存在较大弊病。因此，改革旧的按项目付费制度是我国医疗卫生体制改革的重要任务。

一、DRGs付费制度在西方国家的应用

从国际医疗保险行业发展历程来看，各国采用的医疗费用支付方式各不相同，且极具特色，但万变不离四种形式：即按项目付费、以住院日或病人数为单位的定额付费、以医院为单位的总额预付、按疾病诊断分组预付制（以下简称“DRGs付费制度”）。客观来说，每一种支付方式都各有利弊，无论如何改善都不可能完美无缺，如总额预付虽能实现对医疗费用的高度控制，但也极易引发医院一味减少治疗成本致使医疗质量下降，甚至拒收重症患者的现象；按床日或人头定额付费也同样会出现医院避重就轻，小病盲目占床，大病却得不到及时治疗的现象。相对而言，DRGs付费制度是目前国际公认较为科学的，可以作为北京市支付方式改革的主要方向。

DRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将住院患者分入若干诊断组进行管理的体系。最早是由美国耶鲁大学Fetter等人提出的，从上世纪60年代开始研究,70年代末形成了初步方案,并于1983年正式在新泽西州推行，这一创新的管理模式很快在医疗质量评价和医疗费用控制等方面取得了显著的成效，随即被美国政府采纳，经国会立法，全面推广应用于全国的老人医保（Medicare）和穷人救助（Medicaid）。

1995年澳大利亚引进了美国的疾病诊断相关组分组系统，形成了自己的AR-DRGs，对医疗机构和医生日常运营进行预定额支付管理。2003年德国又引进澳大利亚的AR-DRGs形成以G-DRGs为基础对医院进行绩效考核和不同支付形式的支付制度。目前，在经济较发达的国家，如德国、法国、匈牙利等多采用DRGs作为保险基金的预算支付管理工具。

二、北京市DRGs的研究

北京市DRGs的研究工作起始于1993年，由北京市医院管理研究所黄慧英、张修梅教授等专家牵头，摘录了十家医院的十万份病历数据，采用美国AP-DRGs编制程序进行分析，发现北京病案首页标准与DRGs要求基本匹配，证明在北京市实行DRGs管理是完全可行的，此研究成果获得了北京市卫生科学技术进步三等奖，但当时受北京信息化建设工作未全面铺开，疾病编码没有标准化等客观因素的影响，进一步的研究工作被暂时搁置。近年来，随着基础工作的不断完善，北京市于2004年成立了由卫生局牵头，劳动保障局、北大医学部、财政局、发改委等部门参加的DRGs课题推进小组；由北京医院管理协会组成临床路径课题组；由北京大学医学部组成DRGs分组课题组；由北京大学医学部和劳动保障局组成费用支付课题组，重新启动了此项课题研究工作，各课题组通过不同侧重点更加系统性地展开研究，目前已经取得了阶段性研究成果，并且部分研究成果已经应用到了实际管理中。

（一）临床路径指南

DRGs付费制度是一种按疾病打包付费的方式，而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务，从而出现医疗服务质量的下降，因此，为了保证广大患者能够得到合理的诊疗，美、澳等成功实行DRGs管理的国家基本上都配套实行了临床路径的监管体系，即对疾病诊疗全程制定出规范的临床操作指南，在实行DRGs管理的同时，要求医院严格参照执行。临床路径不仅是评估医疗服务质量的标准，也是优化医疗卫生资源使用的必要措施，合理的临床路径是DRGs管理平稳运行的有力保障，截至2007年，研究工作基本告一段落，出版了《临床路径应用指南》一书，除明确给出了15种疾病治疗临床路径外，更重要的是以此为例提出了一套制定临床路径的科学方法，为北京市实行DRGs管理后如何建立配套临床路径监管体系指明了方向。

（二）北京版DRGs分组成功

DRGs分组是整个研究工作的核心内容，能否实现对全市病例进行本土化的合理分组，将是研究工作的成败关键，DRGs分组课题组在参考美、澳分组体系的基础上，采集了人民医院、北医三院等12所北京大学附属医院2002-2005年三年期间发生的70万份病历，通过进行国内外对比分析，建立理论模型，于2007年成功研究出了600余个北京本土化的疾病分组，并以此为基础开发了“BJ-DRGs”分组器工具，实现了通过信息系统对病例的自动化分组，这一成果可以说是北京市DRGs研究工作的里程碑。但需要说明的是，即便全面推行以上DRGs组，仍不能涵盖全北京市的医疗费用支付，受技术条件限制，门诊和住院超60日以上的病例是无法使用这一管理方式的，因此，可以预见在实行DRGs管理后，将形成一种以DRGs付费为主，按项目付费等支付方式并存的多元化支付方式格局，从而达到医疗费用支付管理的相对科学合理，也符合国际发展趋势。

（三）实现对疾病和手术操作编码的标准化

DRGs分组课题组在对病例进行本土化分组研究的同时，通过对70万份病历的研究分析，发现各医院病历首页编写不准确现象普遍存在，尤其是疾病编码的编写正确率较低，究其原因，一方面说明病案管理办法尚不完善；另一方面也反映出从事病案管理人员的专业水平参差不齐。疾病和手术操作编码的标准化是分组成功的一个关键问题，我国目前推行的疾病编码系统更侧重于统计学，不符合推行北京版DRGs的要求，因此，课题组在此基础上，请临床医生参与，规范诊断书写，重新编制了《国际疾病分类（ICD-10临床版）》（约19800个疾病码）和《国际手术操作分类（ICD-9临床版）》（约7000个操作码），获得协和国际疾病分类协作中心的认可通过，为进一步推行DRGs管理打下了坚实的基础。

（四）完善病历首页内容

DRGs分组课题组关于对疾病和手术操作编码进行标准化的研究工作得到了卫生局的高度重视。卫生局以此为契机，一方面，针对现行病历首页内容缺乏对疾病并发症、严重程度表述等问题进行了修订与完善；另一方面，为配合今后推行DRGs管理，专门研究制定了全新的病历附页，进一步充实了病历内容。2006年全市二级及以上医院正式推行新病历首页、附页以及相关配套管理办法，同时，为了加大推行力度，医保规定医院收治患者如不使用新病历首页和附页，其相关费用不予报销。三年来经多次集中抽查考核，医院病案填写质量有了明显的提高，为实行DRGs管理进一步奠定了基础。

（五）应用DRGs研究成果对医院管理进行评估

不同病人病情迥异，不同医生手段不一，临床情况千差万别，如何评价优劣一直是医疗服务绩效评估最困难的问题，DRGs分组正是将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分门别类，使复杂的医疗行为可进行科学的量化比较。市卫生局将研究成果及时地运用到了全市医院的绩效评估工作中，启用了DRGs管理中的“医疗服务广度”、“医疗服务整体技术难度”以及“中、低风险病例住院死亡率”等全新指标对医院进行评估，不仅准确的将各医院医疗服务质量进行了量化排名，并且挖掘到了部分医院在管理中存在的深层次弊病，从而督促其有针对性的进行整改。可以说DRGs在医疗服务绩效评估工作中的应用，使北京市医院管理工作更上一个台阶。

（六）DRGs费用支付的研究

付费标准的研究是实施DRGs付费的一个关键性问题，费用支付课题组通过学习各国推行DRGs的经验，结合北京市医疗付费现状总结归纳得出，对于DRGs付费标准的制定主要有两种方法：一是参考临床路径，进行成本核算；二是以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准。考虑到北京市目前的医疗服务定价机制，进行医疗成本核算具有很大难度，因此，课题组按照承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策衔接和可持续发展，提出以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准，这样不仅不会影响到医院的正常发展，反而会因为医院加强管理，控制了过度服务行为，节约了费用支出，增加收入，并且会促进医院管理效率的增强和医疗质量的提高，利于医院之间平等竞争，医院容易接受。以上一年同一病组社会平均价格作为支付标准，可以有效控制医疗费用的增长幅度，不会增加医疗保险更多的负担，不用增加用人单位及职工个人的筹资比例，随着经济发展，工资水平提高，可以不断扩大医疗保险报销范围，减轻参保人员的医疗费负担。

三、北京市推行DRGs付费管理的设想

本土化分组的成功以及临床路径阶段性研究成果的出台，只是北京市推行DRGs付费管理的起点，以北京市目前的准备情况来看，仍有一些基础工作尚不到位，如各医院病案管理不规范，大部分疾病治疗缺乏临床路径，政府对医疗服务没有明确的成本核算，管理者和医务人员对DRGs的认知度不够等等。对此，需要卫生、医保、物价、财政、医院等多方通力协作，一方面为实行DRGs-PPS积极创造和改善条件；另一方面也要大胆迈出改革的步伐，在实践中不断积累经验，可以采取先试点，成功后再逐步向全市推广。具体设想如下：

（一）试点医院的选择

根据DRGS前期研究的经验，确定试点医院的遴选原则：主动支持并积极配合医疗保险支付方式改革工作，对DRGs-PPS有一定的认知；病例多、病种全、有代表性的大型综合医院；费用支出在社会平均支出水平左右。按照以上原则，初步挑选符合条件的医院，作为DRGs试运行的基地。

（二）试点人群的选择

北京市医疗保险三大体系建设覆盖了北京市户籍人口的全部人群，不同保障体系享受的待遇也各不相同，其中北京市城镇职工基本医疗保险是起步较早，具有覆盖人群广、政策相对完善、数据积累完整等优势，为保证改革工作的平稳运行，初步确定城镇职工医疗保险参保人员做为先行试点人群。

（三）试行病组的选择

DRGs分组工作虽然取得了成功，但考虑到前期进行分组研究的基础病例数据量不多，缺乏一定的历史积累，因此，为保证DRGs改革工作的平稳运行，北京市以近一年医保费用数据为基础，兼顾DRGs病组的稳定性（组内差异系数小于1的）和覆盖面（组内病例数大于100），进一步在600余个DRGs病组中筛选了部分作为首次推行的试行病组，而后再逐步扩大病组范围。

（四）保障措施的研究

根据国际管理经验，实行D RGs后，医院可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降，对此，需要制定严格的配套保障措施，以保证广大参保人员得到合理医疗，主要有以下五个方面：

1.对试行组疾病制定统一临床路径指南，并经北京市医学会认证通过。

2.对医务工作者进行普及概念培训；对病案、费用审核等相关管理人员进行疾病编码专业技术培训。采取讲课、实践和考核上岗等一系列培训措施。

3.试行前对试点医院病案填写情况进行考核，采取按月抽查病历的方式，病案填写准确率达95%视为合格，准予启动试点工作。

4.进一步完善现行《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，补充执行DRGs管理的有关事项，明确医保和医院各自的职责与权益。

5.试行后将加大检查力度，组织专业审核队伍定期对试点医院DRGs病例的病案编写准确度和重复住院情况进行全面检查，发现不合理问题及时对医院进行纠正，严重的将给予处罚。

1北京市医疗保险事务管理中心2北京市人力资源和社会保障局）